Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación de la diabetes mellitus. Se presenta con la triada bioquímica de hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica.
Más asociada a DM tipo 1. La predisponen diversos factores como infección, mal control de la enfermedad de base, trauma, infarto agudo del miocardio, cirugía o uso de dispositivos de infusión continua de insulina.
Fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos y se asocian a hiperglucemia o CAD:
- Corticosteroides
- Diuréticos tiazídicos
- Agentes simpaticomiméticos
- Pentamina
- Inhibidores de proteasas
- Antipsicóticos
Tamiz
Si está disponible, se recomienda realizar el monitoreo diario de los niveles de betahidroxibutirato en sangre capilar, niveles igual o > 1.5 mmol/l indican la necesidad de confirmar el diagnóstico de CAD.
Clínica
Clínica brusca, suele evolucionar en periodos cortos (<24 horas) con síntomas clásicos de DM, los hallazgos en la exploración son propios de deshidratación.
- En niños menores de 5 años el llenado capilar prolongado, hiperpnea y pérdida de la turgencia de la piel (lienzo húmedo) indican deshidratación de por lo menos 5%
- El pulso débil o no perceptible, hipotensión y oliguria sugieren deshidratación de por lo menos el 10%
El edema cerebral es la principal causa de muerte en niños que cursan con CAD, los criterios diagnósticos son 2 mayores o 1 mayor + 2 menores, lo cuales dan una sensibilidad de 92% y una tasa de falsos positivos de 4%:
Criterios diagnósticos mayores de edema cerebral:
- Alteración del estado mental
- Desaceleración del ritmo cardiaco (disminución de más de 20 latidos por minuto) no atribuible a depleción del volumen intravascular.
- Incontinencia inapropiada para la edad.
Criterios menores:
- Vómitos
- Cefalea
- Letargo
- Presión diastólica > 90 mmHg
- Edad < 5 años
Otros datos sugerentes de edema cerebral son la respuesta motora o verbal anormal al dolor, postura de decorticación o descerebración, parálisis de nervios craneales (especialmente el III, IV y VI), patrón respiratorio neurogénico. Se recomienda vigilar el estado neurológico cada hora.
Diagnóstico
El acúmulo de cetoácidos da por resultado una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, para calcularla se utiliza la siguiente fórmula: [(Na+K)-(Cl+HCO3)], los valores normales son:
- Entre 7 y 8 mEq/l para adultos.
- Menor a 12 mEq/l para niños.
Una brecha aniónica entre 15 y 20 mEq/l por lo general indica una CAD y si es mayor a 35 mmol/l, acidosis láctica.
Otra clave para el diagnóstico de CAD es la hiperglucemia, aunque el 10% de los pacientes se presentan euglucémicos.
El sodio generalmente se encuentra bajo, durante el estado hiperglucémico, para evaluar el déficit de sodio debe corregirse agregando 1.6 mg/dL al sodio sérico medido por cada 100 mg/dL de glucosa por arriba de 100 mg/dL. Se sugiere calcular la osmolaridad sérica efectiva con la siguiente fórmula: 2Na (mEq/l) + glucosa (mg/dL) /18.
Un nivel de beta-hidroxibutirato mayor o igual a 3 mmol/l es diagnóstico de CAD.
Los criterios diagnósticos y de clasificación de CAD en adultos son:
- Glucemia >250 mg/dL
- GRAVE
- pH < 7
- HCO3 < 10 mEq/l
- Estupor o coma
- Cetonas urinarias y séricas positivas
- MODERADA
- pH 7.0 a 7.24
- HCO3 de 10 a 15 mEq/l
- Alerta u obnubilado
- Cetonas urinarias y séricas positivas
- LEVE
- pH de 7.25 a 7.3
- HCO3 de 15 a 18 mEq/l
- Alerta
- Cetonas urinarias y séricas positivas
Los criterios diagnósticos y de clasificación en niños son:
- Glucemia > 200 mg/dL
- pH < 7.3
- HCO3 < 15 mEq/l
- Cetonemia positiva +++
- LEVE
- pH venoso < 7.3 o HCO3 < 15 mmol/l
- MODERADA
- pH < 7.2 o HCO3 < 10 mmol/l
- GRAVE
- pH < 7.1 o HCO3 < 5 mmol/l
Tratamiento
De preferencia su manejo será en la unidad de terapia intensiva (UCI). Los pacientes con CAD leve pueden tratarse en el área de urgencias u hospitalización en caso de no disponer con UCI.
La pérdida aproximada de agua en estos pacientes es de 100 ml/kg (6 – 7 litros de agua total), se puede administrar solución salina o Ringer lactato.
- Durante la primera hora se recomienda sol. sal. 0.9% a velocidad de infusión de 15 a 20 ml/kg/hr o bien 1000ml. Pacientes en estado de choque puede requerir 1000 a 2000 ml en las primeras horas.
- En las horas subsecuentes se debe administrar solución de cloruro de sodio al 0.9% a velocidad de 250 a 500 ml/hr (4-14ml/kg/hr) en las primeras 6 horas.
- Al corregirse la deshidratación y presentar eunatremia o hipernatremia hacer el cambio a sol. sal. al 0.45%.
- Si la osmolaridad plasmática disminuye >3 mmol/kg/hr y el sodio sérico está bajo, continuar con sol. sal. 0.9%
Es importante asegurarse del estado renal y cardiaco para evitar congestión.
Agregar solución glucosada al 5% cuando la glucemia se encuentre por debajo de 200 mg/dL (11.1 mmol) para evitar hipoglucemia, mantenerla entre 150 y 200 mg/dL hasta que se cumplan los criterios de remisión.
Se debe administrar potasio de forma inmediata si existen niveles normales o bajos del mismo y administrar insulina hasta que se corrija (el potasio). Si no hay daño renal, la administración de potasio debe iniciarse con cifras por debajo de 5.3 mEq/l, a dosis de 20 a 30 mEq/l de potasio por litro de solución infundida.
Debe suspenderse la insulinoterapia hasta que el potasio se encuentre > 3.3 mEq/l. La administración de insulina en infusión i.v. se asocia a disminución de potasio sérico.
Debe considerar administrar fosfato de potasio solo en casos de hipofosfatemia grave (< 1 mg/dL), en dosis de 20 a 30 mEq de KPO4 con monitoreode calcemia, el máximo es 4.5 mmol/hr (1.5ml/hr).
El sodio se corrige solo si continúa bajo después corregir la glucosa.
La hipomagnesemia (< 1.8 mg/dl o 0.74 mmol/l) se corrige cuando da sintomatología.
La administración de líquidos por si sola no controla la cetosis, la terapia con insulina regular es el punto angular del tratamiento de crisis hiperglucémicas.
Se debe administrar insulina de acción corta a dosis de 0.1 UI/kg/hora en infusión continua hasta la resolución de la cetosis y normalización de la brecha aniónica.
Hay que evitar que la glucemia disminuya más de 150 mg/dL la primera hora.
Cuando hay criterios de resolución de CAD suspender la infusión sólo después de administrar la primera dosis de insulina subcutánea.
El pH se corrige con bicarbonato HCO3 solo cuando se encuentra por debajo de 6.9 para lo cual se inicia con 100 mmol de HCO3 en 400ml de agua inyectable con 20 mEq de KCl a una velocidad de 200 ml/hr durante 2 horas hasta que el pH supere los 7.0.
En niños realizar monitoreo electrocardiográfico, administrar oxígeno suplementario si hay estado de choque.
- Deshidratación moderada: déficit de agua de 5 a 7%
- Deshidratación grave: déficit de agua de 7 a 10%
Se recomienda pesar al niño al ingreso ya que los cálculos del tratamiento se realizan con base a este peso y no con el histórico. En niños con CAD seguir el protocolo de soporte vital avanzado en pediatría.
Si presenta edema cerebral:
- Disminuir a 1/3 la infusión de líquidos.
- Manitol 0.5 a 1 g/kg i.v. en 10 a 15 minutos, repetir si no hay respuesta inicial en 30 minutos a 2 horas.
- Sol. sal. hipertónica (3%) 2.5 a 5 ml/kg i.v. en 10 a 15 minutos como alternativa al manitol o si este no fue efectivo.
- Elevar cabeza a 30°
- Intubación si existe compromiso ventilatorio
- TAC de cráneo después de haber realizado el tratamiento para descartar otras causas de deterioro neurológico (trombosis o hemorragia)
En pacientes pediátricos con choque se debe restaurar el volumen con sol. salina a 0.9% a dosis de 20 ml/kg lo más rápido posible.
Si no tiene estado de choque pero sí déficit moderado a grave de líquidos la dosis y velocidad de infusión serán de 10 a 20 ml/kg de sol. salina 0.9% en 1 a 2 horas, repitiéndose en caso necesario.
Los líquidos se calcularán para completar la hidratación en 48 horas sin exceder 1.5 a 2 veces los líquidos de mantenimiento para la edad y peso o superficie corporal. El uso de grandes cantidades de solución fisiológica se relaciona con acidosis metabólica hiperclorémica.
En niños se debe iniciar la infusión de insulina a dosis de 0.05 a 0.1 U/kg/hr 1 a 2 horas después de iniciado el tratamiento con líquidos, no se recomienda el bolo inicial. Si la glucemia disminuye más de 90 mg/dL/hr administrar glucosa aunque la glucemia sea > 300 mg/dL mientras continúa la infusión de insulina.
Si no es posible obtener un acceso intravenoso se puede utilizar insulina por vía subcutánea cada 1 a 2 horas siempre que no exista compromiso circulatorio.
- Insulina subcutánea 0.3 UI/kg, seguido 1 hora después de 0.1 UI/kg/hr o 0.15 a 0.20 U7kg cada 2 horas
Cuando la CAD resuelve y el niño tolera vía oral, se puede sustituir la terapia i.v. por subcutánea o intramuscular.
En niños no es de rutina la utilización de HCO3 a menos que la acidosis interfiera con la acción de vasopresores durante la reanimación cardiovascular, en dado caso otorgar 1 a 2 mEq/kg en 60 minutos.
Se considera que existe resolución de la cetoacidosis diabética cuando la glucosa sanguínea está por debajo de 250 mg/dL, y se cumplen dos de los siguientes criterios:
- Bicarbonato sérico > 15 mg/dL
- pH venoso > 7.3
- Brecha aniónica calculada < 12 mEq/l
Con el tratamiento correcto la hiperglucemia suele corregir en un periodo de 4 a 6 horas y la cetosis entre 10 y 14 horas.
Con información de: Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética en niños y adultos. Guía de Evidencias y Recomendaciones. Ciudad de México; CENETEC 2016 [11/10/2018].
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