Caryotype d’un garçon atteint de trisomie 21 (syndrome de Down). By U.S. Department of Energy Human Genome Program.

La prevalencia de las anormalidades cromosómicas en la perdida de embarazos tempranos es del 50%; las aneuploidias son de un 11.6% de todas las muertes fetales y neonatales.

La más frecuente de las cromosomopatías es conocida como el síndrome de Down o trisomía 21 (incidencia de 1.3 por 1,000 recién nacidos vivos), sus características fenotípicas son bien reconocidas y es la causa más común de retraso mental.

Factores de riesgo.

Los factores de riesgo asociados a cromosomopatías reconocidos son:

  • Edad materna mayor de 35 años,
  • Edad paterna mayor de 45 años,
  • Hijo previo con cromosomopatía (1.6 – 8.2 veces más),
  • Madre primigesta,
  • Padres portadores de cromosomopatía (rearreglos cromosómicos balanceados que involucren al cromosoma 21),
  • Antecedentes familiares de cromosomopatías,
  • Infertilidad con o sin pérdida gestacional recurrente,
  • Embarazo actual con diagnóstico de defecto estructural fetal,
  • Embarazo múltiple.

Diagnóstico.

El fenotipo del Feto con Síndrome de Down es bien reconocido, caracterizado por múltiples dismorfias como braquicefalia, facie plana, epicanto, puente nasal deprimido, micrognatia, protrusión lingual, microtia, implantación baja de pabellones auriculares, cuello corto, piel redundante en nuca, clinodactilia, pliegue transverso único, signo de la sandalia acompañadas de diversas malformaciones internas y retraso mental.

Los mecanismos citogenéticos que origina la trisomía 21 son diversos, en el 95% de los casos se debe a una trisomía regular o libre, en el 4% de los casos, el cromosoma 21 extra esta traslocado o fusionado con otro cromosoma. En el 1%, el mosaicismo puede estar presente.

Detección de población de riesgo.

La única forma de realizar el diagnóstico prenatal de Síndrome de Down en la etapa prenatal es mediante estudios invasivos (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis o cordocentésis) y la realización de cariotipo a partir de cultivos celulares de vellosidades coriales, amniocitos o células periféricas fetales.

Los estudios invasivos antes mencionados se asocian con complicaciones. Se calcula que existirá una pérdida del embarazo entre cada 100 a 600 procedimientos realizados; dichas pérdidas son independientes de la experiencia del personal que realiza el procedimiento.

Se le llama Duo-Test a la determinación de:

  • Proteína plasmática asociada al embarazo tipo A (PaPP-A) y fracción β de la hormona gonadotrofina coriónica humana (β-hCG).

El Triple marcador consiste en determinación de:

  • Estriol no conjugado, β-hCG y Alfafetoproteína.

El cuádruple marcador, consiste en agregar a los otros marcadores la determinación de inhibina A, expresados en MoM. Tiene mayor sensibilidad que el triple marcador y está indicado en el segundo trimestre. El cuádruple marcador tiene mayor sensibilidad sobre el triple marcador.

Algunas de las estrategias utilizadas en la detección son las siguientes:

Primer trimestre:

  1. Ultrasonido (US) con medición de la Translucencia nucal (TN) entre las 11 a 13.6 semanas (longitud cráneo- caudal entre 45 a 84 mm).
  2. Pruebas bioquímicas (Duo Test): proteína plasmática asociada al embarazo tipo A (PaPP-A) y la fracción β de la hormona gonadotrofina coriónica humana (β-hCG) (8 a 13 semanas).
    • En fetos afectos con Síndrome de Down (SD), en suero materno la PaPP- A se encuentra en niveles debajo de lo mediana y la β-hCG por arriba respecto a la población de individuos cromosómicamente normales. Los resultados de la prueba se expresan como Múltiplos de la Mediana (MoM).
    • Alcanza la mayor Tasa de Detección (82%) cuando se realiza a las 9 semanas de gestación.
  3. Tamizaje combinado: US y Dúo Test.

Segundo Trimestre:

  1. Pruebas bioquímicas: (15 a 18 semanas)
    • Triple marcador (estriol no conjugado, β-hCG, y alfafetoproteína.
    • Cuadruple marcador: Triple marcador + Inhibina A.
  2. Ultrasonido. Marcadores ecográficos de segundo trimestre. (18 a 22.6 semanas)

Combinación de resultados de primer y segundo trimestre:

  1. Tamizaje secuencial independiente. Se realiza tamizaje combinado y cuádruple marcador. Se evalúa de forma independiente cada método.
  2. Tamizaje secuencial en etapas. Se realiza tamizaje combinado y cuádruple marcador. Se corrige el resultado del primero de acuerdo hallazgos del segundo.
  3. Tamizaje sérico integrado. Se realiza Dúo Test y después cuádruple marcador. Se incluye para la evaluación del riesgo el valor del primer trimestre.
  4. Tamizaje integral. Además del tamizaje sérico integrado se incluye la medición de la TN en el primer trimestre.
  5. Tamizaje integral + marcadores ecográficos del segundo trimestre.

El tamizaje integral ha mostrado las mayores tasas de detección (96%), con el menor número de falsos positivos (5%).

Los marcadores sonográficos asociados son:

Primer trimestre:

  • Translucencia nucal (anormal una medida mayor de 5 mm entre las semanas nueve a doce).
    • Aumenta con la edad (longitud corona-rabadilla) y que después de la semana 14 se resuelve.
  • Hueso Nasal
  • Ductus venoso
  • Ángulo maxilofacial amplio (más de 85°)
  • Regurgitación tricuspídea.

La translucencia nucal en el primer trimestre detecta en un 69% el síndrome de Down.

Segundo trimestre:

  • Pliegue nucal (anormal si es mayor de 6 mm)
    • Se encuentra aumentado en el 20-40% de los fetos portadores de trisomía 21 y en el 2-8% de los fetos normales.
  • Foco cardiaco ecogénico
  • Fémur corto (debajo de percentil 5 para edad gestacional)
  • Húmero corto (debajo de percentil 5 para edad gestacional)
  • Pielectasia bilateral (5-10 mm)
  • Intestino hipercogénico
  • Malformación mayor.

La ausencia o hipoplasia del hueso nasal que se define como la no visualización o medición por ultrasonido menor de 2.5 mm.

La hipoplasia nasal ha sido considerada como el marcador aislado más sensible y especifico de la trisomía 21 durante el segundo trimestre, observándose durante este período en el 60 al 70% de los fetos con síndrome de Down.

Pruebas invasivas.

Amniocentesis.

Se debe realizar entre la semana 12 a 16 de gestación. (CTO)

Dentro de las complicaciones o incidentes en la amniocentesis se encuentran las siguientes:

  • Pérdida Fetal
  • Salida de líquido amniótico
  • Corioamnioitis
  • Lesión fetal
  • Muestra insuficiente

Amniocentesis temprana:

En la Literatura Internacional se menciona la realización en la semana 11 a 13 de gestación, no es recomendable por su alta incidencia de complicaciones.

Biopsia de vellosidades coriónicas (BVC).

A diferencia de la amniocentesis, que obtiene líquido amniótico, con la BVC se obtiene tejido coriónico del desarrollo placentario.

Debe realizarse entre las 8 a 12 semanas de gestación (CTO) utilizando la vía transcervical o transabdominal. La ventaja que tiene la BVC sobre la amniocentesis es que el resultado del cariotipo fetal se obtiene más rápido.

Cordocentesis.

Consiste en la punción de la vena umbilical bajo visualización ultrasonográfica para la obtención de sangre fetal.

Se realiza a partir de la semana 18 de gestación (CTO).

La paciente que será enviada al servicio de Genética
deberá contar con:

  • Ultrasonido con reporte de marcadores ecográficos específicos del SD si la edad gestacional se encuentra las 11 y 13.6 semanas y asignación de riesgo.
  • En pacientes con embarazo 18 a 20 semanas de gestación deberá de contar con ultrasonido estructural con marcadores del segundo trimestre.

Con información de:1 Diagnóstico Prenatal de Síndrome Down, México: Secretaría de Salud, 2011. 2. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 4° Edición. Evaluación gestacional. 2018.

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”