An ECG showing pericarditis. Note the ST elevation in multiple leads with reciprocal ST depression in aVR. By James Heilman, MD.

La pericarditis aguda es un síndrome inflamatorio del pericardio que puede presentarse con o sin derrame, suele expresarse mediante dolor torácico referido al músculo trapecio, cuello, hombro y brazo ipsilateral, frote pericárdico y puede asociarse a disnea, taquicardia, tos y disfagia. La pericarditis puede provocar cambios electrocardiográficos, elevación de biomarcadores inflamatorios y evidencia en imagen de inflamación pericárdica.

El pericardio es una estructura sacular, cónica y fibroserosa que circunda al corazón y la raíz de los grandes vasos. Se localiza en el mediastino posterior tras el esternón y los cartílagos de la tercera a la séptima costilla del hemitórax izquierdo.

Algunos estudios han reportado que en un servicio de urgencias, la pericarditis representa hasta el 5% de los motivos de consulta y el 0.1% de hospitalizaciones.

El rango de edad en que se presenta oscila de 41 a 60 años, su presentación es 2:1 en relación del hombre con la mujer, sin embargo, la mujer tiene más asociación con complicaciones.

Clasificación.

Por su tiempo de evolución la pericarditis se clasifica en aguda, incesante, recurrente y crónica.

  • Aguda: pacientes que acudan de primera vez con los siguientes signos y/o síntomas:
    • Dolor pericárdico.
    • Frote pericárdico.
    • Cambios electrocardiográficos.
    • Derrame pericárdico ó evidencias adicionales: marcadores séricos inflamatorios elevados (PCR, VSG, leucocitosis), evidencia de inflamación pericárdica por cualquier técnica de imagen como la tomografía axial computada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN).
  • Incesante: Pericarditis que dura más de 4-6 semanas, pero menos de tres meses sin remisión.
  • Recurrente: Recurrencia de pericarditis después del primer episodio documentado de pericarditis aguda con remisión total en un intervalo igual o mayor de 4-6 semanas.
  • Crónica: Pericarditis que dura más de 3 meses.

De acuerdo a la clasificación etiológica la pericarditis se divide en:

  • Infecciosa.
  • No infecciosa.

La causa más frecuente de pericarditis en países desarrollados es viral, mientras que en los países con economías emergentes es Mycobacterium tuberculosis. En zonas endémicas de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) suele ser causa frecuente.

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Diagnóstico.

Se debe sospechar del diagnóstico de pericarditis ante la presencia de lo menos 2 de las siguientes características:

  • Dolor precordial (se presenta en el 95% de los casos).
  • Frote pericárdico (20-35%).
  • Cambios electrocardiográficos sugestivos (60-80%).
    • Estadio I: Ocurre desde los primeros días hasta 2 semanas, se presenta en el 60-80% de los casos.
      • Elevación difusa del segmento ST, en múltiples derivaciones (usualmente cóncavo) con depresión del segmento PR usualmente en las mismas derivaciones y cambios recíprocos en las derivaciones aVR y V1.
    • Estadio II: Usualmente de entre la primer y tercer semana.
      • Resolución de las anormalidades del PR y segmento ST.
      • Alteraciones no específicas de la onda T (disminución o aplanamiento).
    • Estadio III: Inicia al final de la segunda o tercera semana.
      • Onda T negativa asimétrica.
    • Estadio IV: Puede tardar hasta más de 3 meses.
      • Normalización del segmento PR, segmento ST y ondas T.
  • Derrame pericárdico (60%).
    • Solo el 1 a 2% desarrollan taponamiento cardíaco.
    • El derrame pericárdico crónico (más de 3 meses de evolución) tiene del 30-35% de riesgo de progresión a taponamiento cardiaco.
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El derrame pericárdico se clasifica por su tamaño de acuerdo a la identificación por ecocardiografía de la separación de hojas de pericardio visceral a parietal:

  • Leve menos de 10 mm.
  • Moderado 10-20 mm.
  • Severo más de 20 mm.
  • Muy severo más de 20 mm mas compresión cardíaca.
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El derrame pericárdico se clasifica por su distribución en:

  • Circunferencial.
  • Loculado.

Estudios paraclínicos.

Dentro de la evaluación diagnóstica inicial son útiles:

  • Exámenes séricos generales.
  • Radiografía de tórax postero-anterior y lateral.
  • Marcadores de inflamación séricos (PCR y VSG).
  • Marcadores de lesión miocárdica [(creatin- fosfocinasa fracción MB (CPK-MB) y troponina I ó T (TnI ó TnT)].
  • Ecocardiograma transtorácico.
  • Pruebas complementarias para causas específicas de acuerdo a sospecha etiológica [desaminasa de adenosina (ADA), anticuerpos antinucleares (ANA), serología para VIH].

Complicaciones.

Las complicaciones secundarias a la pericarditis aguda pueden ser:

  • Derrame pericárdico.
    • En la proyección lateral radiográfica de tórax con una adecuada exposición, el derrame pericárdico se infiere por la presencia de imagen de doble contorno del perfil cardiaco (halo epicárdico).
  • Taponamiento cardíaco.
    • La realización del ecocardiograma y la evidencia de colapso de la aurícula derecha que excede más de un tercio del ciclo cardiaco tiene una sensibilidad cercana al 100% para el diagnóstico
  • Constricción pericárdica.
    • Los hallazgos ecocardiográficos en pacientes con pericarditis constrictiva incluyen:
      • Movimiento septal paradójico.
      • Velocidad de la onda “e ́” por Doppler tisular del septum interventricular mayor de 0.8 cm/s.
      • Flujo diastólico reverso de las venas pulmonares con una relación de 0.78 (sensibilidad 87%, especificidad 91%).
    • En presencia de los últimos dos hallazgos se tiene una sensibilidad del 97% para el diagnóstico.

El cateterismo cardíaco está indicado únicamente cuando los métodos no invasivos no son concluyentes para demostrar la constricción pericárdica.

Factores pronósticos.

Los predictores de pronóstico adverso para pericarditis aguda son:

  • Mayores:
    • Fiebre mayor de 38 °C.
    • Inicio subagudo.
    • Derrame pericárdico severo.
    • Taponamiento cardíaco.
    • Falta de respuesta a tratamiento con AINE después de 1 semana.
  • Menores:
    • Miopericarditis.
    • Inmunosupresión.
    • Trauma.
    • Tratamiento con anticoagulantes orales.

Se recomienda hospitalizar ante al menos un criterio mayor.

La mortalidad para pericarditis aguda es del 1.1%.

La pericarditis aguda viral o idiopática típicamente tiene un curso breve y pronóstico benigno después del tratamiento con fármacos antiinflamatorios.

Aproximadamente del 15 al 30% de los pacientes con pericarditis aguda idiopática desarrollan pericarditis recurrente o incesante, sobre todo los pacientes que no son tratados con AINE y colchicina.

Hasta el 15% de los pacientes con pericarditis se complican con miopericarditis, la cual suele tener buen pronóstico.

La mortalidad de los pacientes con pericarditis bacteriana que no reciben tratamiento es del 40% debido a taponamiento cardiaco, sepsis y constricción.

El nivel de riesgo para desarrollar pericarditis constrictiva es:

  • Bajo (menos de 1%) para pericarditis viral o idiopática.
  • Intermedio (2-5%) para origen autoinmune o neoplásico.
  • Alto (20-30%) para purulenta o bacteriana, especialmente tuberculosis.

Pericardiocentesis.

Tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica.

Se recomienda la realización de pericardiocentesis en casos con derrame pericárdico en que se deba precisar la etiología diagnóstica, taponamiento cardíaco o sospecha de pericarditis infecciosa.

Tratamiento.

La primera recomendación no farmacológica en pericarditis aguda, es la restricción de ejercicio, al menos hasta la resolución de los síntomas y normalización del electrocardiograma, de la PCR y de los cambios ecocardiográficos.

La aspirina/AINE (ibuprofeno, indometacina, naproxeno) sumados a la colchicina son fármacos de primera elección para el tratamiento de la pericarditis aguda por sus efectos antiinflamatorios.

Se recomienda la adición de gastroprotección.

No se recomienda el uso de esteroides como primera línea ya que se asocian con mayor incidencia de efectos adversos, recurrencia y hospitalizaciones. En dosis bajas pueden ser considerados en pericarditis aguda para los casos con contraindicación clínica o falla en el tratamiento con AINE/colchicina y cuando se hayan excluido causas infecciosas o bien cuando existe una indicación especifica.

Pericarditis recurrente.

En casos de pericarditis recurrente se recomienda identificar y tratar la causa subyacente en sujetos con etiología determinada.

La aspirina/AINE más colchicina se consideran la terapia de primera línea en la pericarditis recurrente y se recomienda su intensificación a dosis plenas si son tolerados hasta la resolución completa de los síntomas, aunado a la restricción de la actividad física.

Se recomienda evitar los esteroides en caso de infecciones, particularmente bacterianas y tuberculosis.

La tercera línea de tratamiento en pericarditis recurrente incluye fármacos como azatioprina, inmunomoduladores, antivirales y anakinra (antagonista recombinante de IL- 1b).

Como cuarta línea de tratamiento y último recurso puede considerarse la pericardiectomía, después de una terapia médica no exitosa y en un centro especializado.

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Taponamiento cardíaco.

Se recomienda la realización de pericardiocentesis con la mayor rapidez posible guiada por ecocardiografía o fluoroscopía.

Se recomienda la realización de pericardiocentesis ante la presencia de derrame moderado o severo sin respuesta a tratamiento médico (debido al riesgo de progresar a taponamiento cardíaco) o ante la sospecha de infección bacteriana o por micobacterias.

Pericarditis recurrente.

El riesgo de progresión de cualquier patología pericárdica a pericarditis constrictiva varía de acuerdo a la etiología:

  • Menos del 1 % en la de etiologia viral o idiopática.
  • 2-5 % en la pericarditis inmune o neoplásica.
  • 20-30 % en la bacteriana, particularmente la purulenta.

La piedra angular del tratamiento de la pericarditis constrictiva es la pericardiectomía.

Embarazo.

Método de elección para diagnóstico: ecocardiograma.

Medicamentos de primera línea: AINES hasta el segundo trimestre, se recomienda suspender a partir de las 20 semanas de gestación por el posible riesgo de cierre de conducto arterioso o alteraciones en la función renal del feto.

La colchicina está contraindicada durante el embarazo, lactancia y niñez por ser teratogénica e interferir en la mitosis y división celular.

Con información de: Diagnóstico y tratamiento de pericarditis en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC.

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”