Ectopic pregnancy by R. de Graaf in the monograph De Mulierum Organis Generationi Inservientibus, a reprint from the letter to the Royal Society of the French surgeon Benoit Vassal from 1669.

Es la implantación del blastocito fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina.

El sitio más común de implantación ectópica son las trompas de falopio con un 95%; de este:

  • 70% corresponde a implantación en la ampolla,
  • 12% en el itsmo,
  • 11.1% en la fimbria y
  • 2.4% intersticial.

La implantación ectópica fuera de la trompa de falopio es rara, sólo el 1.3% de estos embarazos es abdominal y el 3.2% es ovárico.

El embarazo ectópico heterotópico es un suceso excepcional, es la combinación de un embarazo intra y otro extrauterino. El producto extrauterino casi siempre se pierde y el intrauterino llega a tener diversas complicaciones.

Factores de riesgo.

Dentro de los factores de riesgo para el embarazo ectópico se encuentra el daño en las trompas de falopio por antecedente de cirugía tubárica, cirugía pélvica (cesárea, ooforectomía), cirugía intestinal (apendicectomía).

La enfermedad inflamatoria pélvica comúnmente causada por Chlamydia trachomatis se ha relacionado con un 30 a 50% de todos los embarazos ectópicos.

El embarazo ectópico heterotópico es más común en las mujeres que asisten a clínicas de infertilidad, incluso en ausencia de enfermedad tubárica.

La fertilización in vitro se asocia con embarazo ectópico entre el 2 y 5% y puede ser mayor cuando existe enfermedad tubárica. El primer embarazo de las pacientes sometidas a fertilización in vitro es ectópico y el segundo es viable.

Un tercio de todos los casos de embarazo ectópico se cree están asociados con el tabaquismo. Existe una relación dosis-efecto cuando se fuma más de veinte cigarrillos al día.

La edad materna superior a 35 años es factor de riesgo.

Las mujeres con antecedente de embarazo ectópico presentan mayor riesgo.

Dentro del grupo de editores de la guía de práctica clínica se ha observado un incremento en la incidencia de embarazo ectópico al uso indebido de anticonceptivos de emergencia.

Cuadro clínico.

Embarazo ectópico roto.

La tríada clínica clásica es el sangrado transvaginal abundante, dolor abdominal (abdomen agudo) y amenorrea.

Es evidente cuando las pacientes están hemodinámicamente inestables.

Embarazo ectópico no roto.

La tríada característica de un embarazo ectópico no roto es amenorrea, dolor abdominal bajo leve, así como sangrado transvaginal escaso.

A la exploración ginecológica habrá presencia de dolor a la movilización del útero y anexos, así como escaso sangrado.

Diagnóstico.

En alrededor de 50% de los casos se puede llegar a establecer un diagnóstico con base en los hallazgos clínicos.

La ecografía es útil para confirmar la sospecha clínica.

Se deben medir los niveles séricos de B-HCG conjuntamente con el ultrasonido transvaginal, de esta forma se detectan los embarazos ectópicos con una sensibilidad de 84% y una especificidad de 95%.

En los casos de embarazo intrauterino normal la concentración de la hormona se duplica aproximadamente cada 1,4 a 2,1 días, con un aumento mínimo de 66% en dos días.

La ausencia de gestación intrauterina en el ultrasonido transvaginal con concentraciones de B-HCG superiores a 1,500 mUI/ml es diagnóstica de embarazo ectópico. Una posible excepción son las gestaciones múltiples normales, se han informado casos con concentraciones de B-HCG mayor a 2,300 mUI/ml antes de la identificación por ultrasonido.

Cuando se ha realizado un legado uterino, si no ocurre un descenso de por lo menos 15% de la hormona en 12 a 18 horas, se debe considerar el diagnóstico.

Un valor más allá de 80 nmol/L de progesterona sérica es indicativo de embarazo no viable, independientemente de la localización.

Tratamiento.

Puede ser expectante, médico o quirúrgico, dependiendo del momento en que se realice el diagnóstico.

Expectante.

El tratamiento expectante se considera ante:

  • Paciente hemodinámicamente estable,
  • B-HCG inicial < 1,000 UI/ml y evolutivamente descendente,
  • Escasa o nula cantidad de líquido libre en fondo de saco (< 100 cc)
  • Masa anexial pequeña (< 2 cm)
  • Ausencia de embriocardia.

En nuestro medio no se recomienda la conducta expectante por el poco seguimiento ambulatorio de las pacientes.

Médico.

El diagnóstico temprano permite al clínico considerar opciones conservadoras, como el metotrexate.

Las indicaciones para el uso de metotrexate son:

  • Paciente hemodinámicamente estable.
  • Sangrado transvaginal leve.
  • Sin dolor o con dolor leve.
  • Ausencia de hemoperitoneo.
  • Determinación de B-HCG cuantitativa (6,000 a 15,000 mUI/l).
  • Ultrasonografía: masa ectópica con diámetro de 40 mm.
  • Pruebas hematológicas, hepáticas y renales sin alteraciones.

Indicaciones absolutas: deseo de futura fertilidad, diagnóstico no laparoscópico, paciente dispuesta a volver para seguimiento, riesgos con la anestesia, sin contraindicaciones para el metotrexate.

El esquema de dosis única se realiza con 50 mg/m2 de superficie corporal.

El valor de B-HCG debe descender al menos 15%. Se debe cuantificar los días 4 y 7.

La tasa de éxito depende de los niveles de B-HCG.

  • B-HCG menor a 1,999 mUI/ml: 100%,
  • B-HCG entre 2,000 y 4,999 mUI/ml: 97%,
  • B-HCG entre 5,000 y 9,999 mUI/ml: 85%,
  • B-HCG entre 10,000 y 14,999 mUI/ml: 83%,

Los niveles de B-HCG mayores a 15,000 mUI/ml presentan tasas de éxito del 50%, a partir de este nivel el tratamiendo ideal es el quirúrgico.

Contraindicaciones.

Absolutas.

  • Lactancia materna,
  • Inmunodeficiencia,
  • Anormalidades en la creatinina (mayor a 1.3 mg/dl) o en la aspartato aminotransferasa (el doble de los valores normales),
  • Alcoholismo o enfermedad hepática,
  • Discrasias hemáticas preexistentes,
  • Enfermedad ulcerosa péptica,
  • Enfermedad pulmonar activa,
  • Sensibilidad conocida al metotrexato.

Relativas.

  • Saco gestacional mayor a 3.5 cm,
  • Actividad cardíaca.

Quirúrgico.

Embarazo ectópico tubario.

Salpingectomía.

Es la resección segmentaria o completa de la trompa de falopio. Las indicaciones incluyen la recidiva del embarazo ectópico en la misma trompa, una trompa gravemente lesionada, la hemorragia no controlada, el embarazo heterotópico y la falta de deseo de tener hijos.

Salpingostomía.

Es el método de elección en las mujeres en edad reproductiva que desean preservar su fertilidad. Se realiza clásicamente practicando una incisión sobre el borde antimesentérico de la trompa de falopio en el punto de máxima distensión.

Ambas técnicas se pueden realizar por vía laparoscópica o laparotomía. La vía laparoscópica es de elección.

Con información de: Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud; 3 de octubre del 2013.

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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