Gross pathology of lung showing centrilobular emphysema characteristic of smoking. Closeup of fixed, cut surface shows multiple cavities lined by heavy black carbon deposits. By Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los problemas en salud pública relevantes por su impacto en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida.

El humo de tabaco es el principal desencadenante para el proceso inflamatorio de la EPOC.

La exposición laboral a humos industriales y polvos minerales se asocian también a EPOC.

Clínica

Considerar el diagnóstico en sujetos de más de 35 años, con factores de riesgo (tabaquismo, ocupacional…) y los siguientes síntomas:

  • Disnea al ejercicio (La disnea es el síntoma primario más importante)
    • Evaluar con la escala de disnea relacionada al ejercicio de Medical Council Research
  • Tos crónica
  • Producción regular de esputo
  • Bronquitis frecuente en invierno
  • Sibilancias

La espirometría es imprescindible al demostrar limitación del flujo aéreo con reversibilidad parcial, valoración inicial y seguimiento.

El diagnóstico de EPOC se establece cuando el VEF1 (Volumen Espiratorio Forzado el Primer segundo) esta por debajo de 80% del predicho o si la relación VEF1/CVF es menor a 0.7.

La clasificación de la severidad se basa en la medición del VEF1, postbroncodilatador, además en la existencia de síntomas, atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y comorbilidad asociada.

Para determinar la gravedad de la EPOC se recomienda clasificarla en I: leve, II: moderada, III: grave y IV como muy grave.

  • LEVE: FEV1 mayor o igual a 80%.
  • MODERADA: FEV1 mayor o igual a 50 y menor a 80% del predicho.
  • GRAVE: FEV1 mayor o igual a 30 y menor a 50% del predicho.
  • MUY GRAVE: FEV1 menor a 30%, o menor a 50% del predicho con presencia de insuficiencia respiratoria (PaO2 menor a 60 mmHg) y/o presencia de Cor Pulmonale.

El diagnóstico de insuficiencia respiratoria sólo se establece con la gasometría de sangre arterial. Es necesaria para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e indicar oxígeno suplementario en el domicilio.

La radiografía de tórax no es útil para establecer el diagnóstico de EPOC, sin embargo se debe realizar en todos los pacientes para identificar comorbilidades o excluir otras patologías.

Bullus emphysema as seem on CT. By James Heilman, MD.

Tratamiento

El tratamiento con broncodilatadores inhalados reduce los síntomas, favorecen el incremento de la capacidad al ejercicio sin que necesariamente haya modificación de las cifras de VEF1.

El tratamiento inicial en todas las etapas de EPOC son los broncodilatadores de acción corta.

En pacientes con enfermedad moderada a grave con exacerbaciones frecuentes se agregan al tratamiento los broncodilatadores de acción prolongada.

  • En pacientes con EPOC estable, se recomiendan los -2- Agonistas de larga duración, tienen efecto de hasta 12 horas o más.
  • Los anticolinérgicos inhalados de larga duración bloquean los receptores M3, y los de corta duración los M2, este último efecto es menos importante.
    • El tiotropium permanece unido a receptores muscarínicos por espacio de 36 horas, produciendo broncodilatación efectiva.
  • Las metilxantinas ejercen su actividad broncodilatadora a dosis elevadas, por lo que tienen alto riesgo de toxicidad y se consideran un tratamiento de 2° línea.

El uso de glucocorticoides inhalados es controversial por el efecto de beneficio mínimo sobre la disminución de la declinación del VEF1.

  • Están indicados en pacientes con EPOC grave y más de 2 recaídas al año en los que se documente buena respuesta.
  • A largo plazo pueden producir:
    • Miopatía.
    • Debilidad muscular.
  • No se recomiendan en EPOC estable.
  • La única indicación para usarlos como mantenimiento, es cuando posterior a una exacerbación, este no puede ser suspendido.

La vacuna antiinfluenza puede reducir la morbilidad y mortalidad de los enfermos con EPOC hasta en 50% de los casos. Se indica en todos los enfermos de EPOC.

  • Reduce en un 43% el número de hospitalizaciones.
  • Reduce un 29% el número de muertes por todas las causas.

La combinación de vacuna antiinfluenza con antineumocóccica disminuye un 63% del riesgo de hospitalización por neumonía y un 81% del riesgo de muerte. La vacuna antineumocóccica debe aplicarse en todos los pacientes con EPOC al menos una vez en su vida.

No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en la EPOC.

La tos es un síntoma molesto, pero es un mecanismo de defensa importante. Los antitusígenos no deben ser empleados en EPOC estable.

La terapia mucolítica en EPOC no ha demostrado eficacia. Se recomienda su individualización.

El empleo de oxígeno suplementario aumenta la supervivencia, mejora la tolerancia al ejercicio, el sueño, y la capacidad intelectual, en enfermos con EPOC estadío IV.

  • El empleo de oxígeno a largo plazo se debe indicar por más de 15 horas al día para prevenir hipertensión arterial pulmonar.
  • Se indica cuando la PaO2 es < 55 mmHg o la SaO2 es < 88%
    • Si se cuenta con cifras de PaO2 entre 56 y 60 mmHg, o SaO2 > 88%, se indica cuando existe poliglobulia (HTO > 55%), cor pulmonale o HAP.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se emplea en casos seleccionados estadio IV. La combinación con oxígeno a largo plazo se indica en casos seleccionados con hipercapnia importante.

La descompresión pulmonar por medio de la resección de una bula gigante, mejora la función respiratoria y disminuye la disnea.

  • Disminuye la hiperinflación y mejora el flujo espiratorio, al hacer eficiente la función de los músculos respiratorios.
  • Se indica en enfermos con enfisema predominante de lóbulos superiores.

El trasplante pulmonar mejora la función, sin embargo solo un selecto número de casos son candidatos.

  • Se indica cuando el VEF1 es < 35% del predicho, la PaO2 es < 55 mmHg, la PaCO2 es > 50 mmHg e hipertensión arterial pulmonar (HAP) secundaria en pacientes selectos.

Figure A shows the location of the lungs and airways in the body. The inset image shows a detailed cross-section of the bronchioles and alveoli. Figure B shows lungs damaged by COPD. The inset image shows a detailed cross-section of the damaged bronchioles and alveolar walls. By National Heart Lung and Blood Institute.

Exacerbaciones

La causa más común es la infección y contaminación ambiental.

Los beta2 agonistas inhalados y los glucocorticoides sistémicos son efectivos en el tratamiento.

Los glucocorticoides sistémicos deben considerarse dentro del manejo hospitalario. En esta situación son efectivos. Se recomienda una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg diarios por 7 a 10 días.

Los antibióticos se indican cuando la exacerbación tiene los tres síntomas cardinales:

  • Incremento de la disnea
  • Volumen del esputo
  • Purulencia

Si no hay esputo purulento no requieren antibiótico a menos que haya evidencia de ocupación alveolar en la radiografía o signos de neumonía.

Si es necesario, suministrar oxígeno para mantener saturación por arriba de 88%.

La ventilación mecánica no invasiva, VMNI se indica cuando a pesar de tratamiento farmacológico y la oxigenoterapia el paciente sigue presentando un pH < 7.35.

  • Es el tratamiento de elección cuando persiste la insuficiencia respiratoria hipercápnica durante las exacerbaciones, a pesar del tratamiento médico óptimo.

La decisión para intubar es difícil y no existen criterios definitivos. El tiempo promedio de duración de la ventilación mecánica (VM) varía de 9 a 51 días. La mortalidad se estima del 22% con VM.

El tiempo promedio de estancia en UCI es de 1.2 días contra 24.5 días para pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria (SIRA). El tiempo promedio de estancia hospitalaria para pacientes con EPOC es de 22 días.

La mortalidad es menor en aquellos que duran < 72 horas en ventilación mecánica, la VMNI puede utilizarse para disminuir el tiempo de VM.

La disminución en el índice de masa corporal es otro factor de riesgo para mortalidad.

La rehabilitación pulmonar mejora la sobrevida, los programas que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los más efectivos. Los beneficios permanecen hasta un promedio de 6 meses finalizado el programa, que debe durar por lo menos 6 semanas.

 

ANEXO

Imagen: Slideshare

Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva, México: Secretaria de Salud; 2009

 

Licencia de Creative Commons

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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