El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) es una complicación metabólica aguda severa que se puede presentar al diagnóstico o durante la evolución en pacientes con diabetes mellitus. Se caracteriza por hiperglucemia severa, hiperosmolaridad, deshidratación y ausencia de cetoacidosis.

Símbolo universal de la diabetes mellitus

Resulta dela omisión del tratamiento (20-40%), infecciones (60%), eventos cerebrovasculares, infarto del miocardio, trauma, cirugía cardiaca y por el uso de ciertos fármacos (diuréticos, glucocorticoides, litio y antipsicóticos atípicos)

Los pacientes generalmente tienen historia de días a semanas con poliuria, polidipsia, debilidad, visión borrosa y disminución progresiva del estado mental, posteriormente se agregan signos de deshidratación:

  • Sequedad de mucosas
  • Disminución de turgencia cutánea
  • Hipotensión

 

El diagnóstico se realiza mediante los siguiente criterios:

  • Glucosa: mayor o igual a 600 mg/dL (33 mmol/l)
  • pH: > 7.3
  • HCO3: > 15 meq/l
  • Osmolaridad sérica efectiva: mayor o igual que 320 mOsm/kg
  • Cetonuria: leve o ausente (0 o una +)
  • Alteración del estado neurológico: variable (somnolencia, estupor o coma)

 

Para el tratamiento inicial se sugiere el uso de solución salina al 0.9% independiente del valor de sodio sérico al inicio, a una velocidad de infusión de 500 a 1000 ml/h o 15 a 20 ml/kg durante la primera hora en ausencia de compromiso cardiaco o renal.

Posterior al manejo inicial de líquidos, se sugiere valorar el nivel de sodio corregido, Sodio corregido = Sodio medido + [(0.016)(Glucosa-100)]

  • Sodio corregido < 135 mEq/l: Solución salina al 0.9%
  • Sodio corregido igual o > 135 mEq/l: Solución salina al 0.45%

Ambas a velocidad de infusión de 250 a 500 ml/hr

Cuando la glucosa se encuentre entre 200 y 300 mg/dl se infunde solución glucosada al 5 o 10% + solución salina al 0.45% (150-250 ml/h) para continuar con la administración de insulina y reducir el riesgo de hipoglucemia.

Ante la ausencia de cetonemia significativa (< 1 mmol/l de 3b-hydroxibutirato) se sugiere retrasar el inicio de la insulina hasta que la glucosa sérica haya dejado de descender (50 a 70 mg/dl/hr) como resultado de la hidratación inicial.

También se sugiere retrasar el inicio de la insulina si el potasio sérico es < 3.3 mEq/l. Se inicia una vez confirmado que el K sérico es > 3.3 mEq/l

El tipo de insulina recomendado es la humana de acción rápida regular intravenosa (IHARR-IV)

  • Opción 1:
    • Se sugiere iniciar con un bolo de 0.1 UI/kg seguido de
    • Infusión continua de 0.1 UI/kg/hr para lograr reducción de glucosa de 50-70 mg/dl/hr
  • Opción 2:
    • Infusión a 0.05 UI/kg/hr tratando de lograr disminución de glucosa de 90 mg/dl/hr. Si no disminuye o deja de disminuir agregar 1 UI/hr adicional de insulina a la infusión.

Al alcanzar la glucosa un valor de 250 mg/dl se sugiere disminuir la infusión de insulina a 0.05 UI/ kg/hr si se empleó la opción 1. Mantener la glucosa alrededor de 200 mg/dl.

 

Cuando el paciente presente criterios de resolución del EHH:

  • Osmolaridad sérica efectiva <  310 mOms/Kg
  • Glucosa sérica igual o < 250 mg/dl
  • En un paciente que ha recuperado el estado de alerta

Se sugiere administrar insulina humana de acción intermedia subcutánea (IHAI-SC) en esquema basal-bolo y continuar la infusión de IHARR-IV 2 a 4 horas para evitar una recaída. Iniciar vía oral.

 

Potasio

Si el potasio sérico está entre 3.3 y 5.2 mEq/l se agregan 20 a 30 mEq de cloruro de potasio a cada litro de solución infundida para mantener una concentración entre 4 y 5 mEq/l. No administrar si el potasio es > 5.2 mEq/l.

Si el potasio se encuentra < 3.3 mEq/l, si aún no se administra insulina se sugiere no hacerlo y si ya se está administrando no se suspende, se inicia cloruro de potasio de 10 a 20 mEq/hr hasta que sea mayor a 3.3 mEq/l.

 

Fósforo

Aunque es frecuente la hipofosfatemia, no se recomienda la administración rutinaria de fósforo a menos que:

  • Sea < 1 mg/dL con manifestaciones cardíacas
  • Debilidad muscular
  • Rabdomiólisis

Administrar de 20 a 30 mEq de fosfato de potasio por litro de solución infundida.

No se administra bicarbonato de sodio de forma rutinaria.

 

Metas

Las metas en estos pacientes son:

  • Lograr una disminución de glucosa de 50 a 70 mg/dL por hora
  • Mantener el potasio entre 4 y 5 mEq/l
  • Disminuir la osmolaridad entre 3 y 8 mOsm/l por hora, hasta alcanzar una osmolaridad efectiva de 310 mOsm/l
  • No disminuir el sodio sérico más de 10 mEq/l en 24 horas

El monitoreo de glucosa, sodio y potasio séricos es cada 1 a 2 horas, realizar además monitoreo cardiaco continuo.

 

Criterios para ingresar a sala de cuidados intensivos:

  • Sodio > 160 mEq/l
  • pH venoso o arterial < 7.1
  • Potasio < 3.3 o > 6 mEq/l
  • Glasgow < 12 o AVDN (alerta, voz, dolor, sin respuesta) anormal
  • Saturación de oxígeno < 92%
  • Presión arterial sistólica < 90 mmHg
  • Pulso < 60 o >100 lpm
  • Uresis < 0.5 ml/kg/hr
  • Creatinina sérica > 2 mg/dL
  • Hipotermia
  • Evento macrovascular (infarto, evc)
  • Otras comorbilidades complicada

 

Con información de: Diagnóstico y tratamiento del estado hiperglucémico hiperosmolar en adultos con diabetes mellitus tipo 2. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018 [10/10/2018]

 

Licencia de Creative Commons

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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