Radiografía antero-posterior de una fractura intertrocantérica del fémur izquierdo. By Booyabazooka.

El extremo proximal o superior del fémur es el espacio constituído por la cabeza, el cuello y el macizo trocantéreo, siendo esta región donde ocurren con mayor frecuencia las fracturas. En una fractura intracapsular se dañan los vasos retinaculares e intraóseos, y puede además lesionarse la arteria del ligamento redondo (ligamento teres) cuando coexiste un componente rotacional en el mecanismo de la fractura.

La fractura del extremo proximal del fémur es la tercera causa de consulta en los servicios de traumatología (11.5%), predomina en mujeres (3:1). Afecta a personas mayores de 65 años, en promedio, de 80 años (75-97%).

La principal causa de las fracturas proximales del fémur es la caída de las personas desde su propia altura.

Los principales factores de riesgo para las fracturas del extremo proximal del fémur asociadas a caídas están relacionadas con la disminución de la masa ósea, pérdida de la autonomía, comorbilidades, modificaciones estructurales locales óseas, microfracturas o disminución en la mineralización; factores adicionales a los anteriores son el consumo de benzodiazepinas, uso de medicamentos antiepilépticos e hipotiroidismo.

De todas las fracturas del extremo proximal del fémur, el 53% son fracturas del cuello femoral.

Diagnóstico.

Las radiografías tienen una sensibilidad del 91 a 98% para el diagnóstico.

La evaluación estándar consiste como mínimo una radiográfia de la cadera afectada en proyecciones antero-posterior (AP) y lateral.

La radiografía AP de pelvis con rotación interna de ambas caderas permite comparar la longitud del cuello cervical e identificar los trazos de fractura, sin interposición de las estructuras; siendo de utilidad para la elección del implante.

Se recomienda al realizar la radiografia en proyección AP de pelvis solicitarla con ambas caderas en rotación interna de 15°.

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Clasificaciones.

Entre las clasificaciones que tienen mayor uso son:

  • Clasificación de la AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteeosynthesdfragen, por sus siglas en alemán, describe el sitio de la fractura y tipo de trazo).
  • Clasificación de Garden (evalúa el grado de desplazamiento)
  • Clasificación de Pauwels (valora la estabilidad).

Tratamiento.

Se recomienda valorar el tratamiento no quirúrgico (conservador) en pacientes mayores de 80 años con que presentan comorbilidades y elevado riesgo de mortalidad.

Como parte del protocolo preoperatorio se sugiere realizar los siguientes estudios:

  • Biometría hemática (hemoglobina y hematocrito)
  • Química sanguínea (glucosa, urea y creatinina)
  • Tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial).

Se recomienda realizar los estudios especificos para cada tipo de comorbilidad que presente la persona para la valoración integral preoperatoria (como electrocardiograma y radiografía de tórax).

Se recomienda la tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular.

Se recomienda usar analgesia preoperatoria como paracetamol a dosis de 1 gramo cada 6 horas en pacientes con peso mayor a 50 kg., y dependiendo de sus condiciones clínicas.

Técnica quirúrgica.

La artroplastía total de cadera (ATC) es la mejor opción para recuperar su funcionalidad, de acuerdo al índice de KATS, que mide el estado de independencia de las personas para realizar las actividades diarias.

Se pueden presentar complicaciones como infecciones de sitio quirúrgico (8%), úlceras por presión (8%), retención urinaria (6%), tromboembolia pulmonar (2%) y muerte (2%).

Se sugiere utilizar material de fijación interna como son los tornillos canulados y no canulados de esponjosa en pacientes con buena calidad ósea y sin desplazamiento. Las complicaciones fueron mayores en
relación a la ATC; siendo las más comunes necrosis de la cabeza femoral y falla en la consolidación.

Se recomienda la hermiartroplastía en pacientes con limitada demanda funcional y comorbilidades con alto riesgo de mortalidad.

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Manejo postoperatorio.

Se sugiere utilizar tromboprofilaxis en pacientes postoperados de osteosíntesis, artroplastía de cadera o ambos por 4 a 5 semanas, posteriores al evento quirúrgico y movilización temprana de cadera (flexión de 90° de cadera y movimientos de aducción).

La rehabilitación posquirúrgica consiste en un protocolo de rehabilitación de protección articular. Iniciar dentro de los primeros tres días después de la cirugía, a tolerancia del paciente con ejercicios activos y descarga total de peso.

Se indican ejercicios para el fortalecimiento muscular activo, modificaciones del estilo de vida y se evalua el rango de movimiento. La evaluación funcional, se evalua con la escala de cadera de Harris modificada a los 6, 12 y 24 meses después de la cirugía.

Asegurar el seguimiento de 120 días como una parte integral de la atención al paciente.

Se recomienda al egreso hospitalario de la persona operada continuar con seguimiento a las 2, 6 y 12 semanas por consulta externa con el especialista.

Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de las Fracturas Intracapsulares del Extremo Proximal de Fémur. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2017.

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”