El glaucoma es la elevación de la presión intra ocular (PIO) sobre límites normales (21 mmHg) con presencia de daño al nervio óptico, cada milímetro de mercurio por encima incrementa el riesgo hasta en 14%. Se suele medir mediante tonometría de aplanación con tonómetro de Goldman, anotando hora y tensión arterial sistémica.

Su importancia radica en que (después de las cataratas) es la segunda causa de ceguera en el mundo.

Jonathan Trobe, M.D.GAAC Fotografía de Jonathan Trobe, M.D.

Puede deberse a un incremento en la producción de humor acuoso lo cual es sumamente raro o a una falla en la evacuación del existente, causa más común.

El humor acuoso se produce en los procesos ciliares, se vierte en la cámara posterior (detrás del iris) y pasa a la cámara anterior (espacio entre córnea e iris) a través de la pupila desde donde se evacua por el ángulo iridocorneal mediante el canal de Schlemm y el sistema venoso episcleral.

Hay dos tipos fundamentales de glaucoma, el de ángulo abierto y de ángulo cerrado. En general es más frecuente en mujeres ocupando un 55% de ángulo abierto (GAA), 70% de ángulo cerrado (GAC) y el 59% de todos, aún así algunas fuentes suelen asociar el GAA con más frecuencia a hombres.

El glaucoma de ángulo abierto es el más frecuente. No suele sufrir de presiones tan elevadas como el de ángulo cerrado, siendo sospechoso si se encuentran entre 21 y 24 mmHG y anormal por encima de 24. Los factores de riesgo son la longitud axial ocular amplia (miopía), edad avanzada, ascendencia africana, antecedentes familiares de glaucoma y diabetes mellitus. Durante la medición de la PIO es importante considerar que se ve sometida a un ritmo circadiano, teniendo valores más altos por la mañana y más bajos por la noche, con una variación de alrededor de 5 mmHg.

Se tiene que realizar una exploración oftalmológica completa, en lámpara de hendidura y valorar excavación papilar y campimetría. El aumento de la presión provoca la excavación anormal de la papila (hundimiento), para evaluarlo se calcula con el cociente Excavación/Papila con rango de 0.1 a 1.0, es normal por debajo de 0.3, dudosa entre 0.3 y 0.6 y se considera totalmente anormal por encima de 0.6 o una diferencia entre ambos ojos >0.2.

El tratamiento puede ser médico, láser o quirúrgico. El objetivo es preservar el nervio óptico. Los análogos de prostaglandinas (latanoprost, bimatoprost, travoprost) y los beta bloqueadores (timolol, contraindicados en cardiópatas y broncópatas) son los medicamentos más utilizados, se prefieren los primeros por beneficio, costo y menores efectos adversos. También se pueden emplear agonistas a-2 adrenérgicos (brimonidina o apraclonidina), Inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida), adrenalina y pilocarpina (puede producir cataratas).

  • Las prostaglandinas logran una mayor reducción que el timolol
  • Si se combina dorzolamida/Timolol se obtiene un efecto similar a las prostaglandinas
  • Las prostaglandinas provocan más ojo rojo que el timolol
    • El lanatoprost (prostaglandina) es la que causa menos

La decisión de procedimiento médico (travoprost, latanoprost), láser (trabeculoplastía) o quirúrgico (trabeculectomía) depende del equipo médico y paciente, se considera en quienes no se logre la meta aún con dosis máximas o que desarrollen intolerancia a los medicamentos. Si hay riesgo de falla alto se puede utilizar mitomicina C (antimetabolito).

El seguimiento es con campimetría estándar automatizada.

Glaucoma agudo de ángulo cerrado de ojo derecho con PIO de 42 mmHg, note la pupila midriática no reáctiva y conjuntivitis. Fotografía de James Heilman, MD.

El glaucoma de ángulo estrecho hace que sea más posible el cierre del mismo, lo que lo convierte en una emergencia ocular por la elevación brusca de la presión intra ocular. Sus presentaciones son aguda, intermitente y crónica.

Los factores de riesgo son la edad >40 años, género femenino, córnea engrosada, longitud axial corta (hipermetropía), ascendencia asiática, cámara anterior estrecha, cataratas, medicamentos:

  • Midriáticos (atropina, ciclopentolato)
  • Adrenérgicos (fenilefrina, epinefrina, salbutamol)
  • Antidepresivos (imipramina, paroxetina)
  • Antihistamínicos (loratadina, clorfenamina, difenhidramina)
  • Anticonvulsivos (topiramato)
  • Toxina botulínica, efedrina, carbegolina
  • Entre otros

En las crisis la PIO suele estar por encima de 40 mmHg

El ojo con por lo menos 180° de contacto iridotrabecular, sinequias anteriores periféricas y PIO elevada se considera como primario de ángulo cerrado. Las crisis agudas presentan elevación súbita con visión borrosa y halos de colores alrededor de las luces por edema de la córnea, dilatación pupilar, ojo rojo por congestión vascular, náusea, vómito, hipotensión, bradicardia y dolor ocular y de cabeza. Si no se trata a tiempo puede producir ceguera.

El diagnóstico es mediante la observación mediante gonioscopía de las características especificadas en el párrafo anterior y corroboración de PIO elevada. La tomografía de coherencia óptica no sustituye la gonioscopía. La campimetría automatizada es de complemento, central es 30-2, glaucoma 24-2.

El tratamiento es inicialmente médico para disminuir la PIO, el dolor y el edema corneal y someter a cirugía (iridotomía) lo antes posible (24-48 horas). Se realiza con inhibidores de la anidrasa carbónica (acetazolamida, dorzolamida) y/o beta bloqueadores (timolol). Si la PIO es >50 mmHg se utilizan agentes hiperosmolares (Manitol i.v.), mióticos (pilocarpina) y corticoides tópicos.

Se debe realizar iridotomía láser Nd:YAG profiláctica en ojo contralateral si presenta ángulo estrecho.

Pixabay

El glaucoma congénito se presenta con un aumento de la PIO >16 mmHg en menores de 2 años con incremento del diámetro corneal horizontal (>11 mm en RN, >12 mm en menores de 1 año o >13 mm en mayores), la longitud del globo ocular, con edema corneal y estrías de Haab (desgarros en la membrana de Descernet, en la córnea). Clínicamente se presenta con lagrimeo, fotofobia y blefarospasmo (envío a segundo nivel). Es generalmente bilateral. Se asocia a restos de tejido embrionario en el ángulo que impiden el drenaje, ausencia de iris (tumor de Wilms), síndrome de Marfan, homocistinuria, entre otras.

El diagnóstico es similar al adulto, con gonioscopía para evaluar el ángulo iridocorneal y tonometría para verificar la presión intra ocular.

El tratamiento es médico inicialmente (excepto brimonidina), destinado a preparar al paciente hasta que se realiza la cirugía (goniotomía si las estructuras del ángulo son visibles o  trabeculotomía si el ángulo no es visible) y como ayuda posterior a ella. Si la cirugía falla se realizará trabeculectomía, uso de dispositivos de drenaje o ciclodestrucción.

 

Con información de: 1. Sospecha de Glaucoma. México: Secretaría de Salud, 2013. 2. Diagnóstico y tratamiento de glaucoma primario de ángulo abierto. México, Secretaría de Salud; 17 de marzo de 2016. 3. Diagnóstico y tratamiento de glaucoma primario de ángulo cerrado. México: Secretaría de Salud; 03/11/2016. 4. Diagnóstico y tratamiento de glaucoma congénito primario en los tres niveles de atención. México: Secretaría de Salud; 03/11/2016.

 

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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