Es una enfermedad crónica necroinflamatoria del hígado causada por la infección persistente por virus de la hepatitis B, el cual es un virus DNA, hepatotropo, perteneciente a la familia hepadnaviridae.

La hepatitis B crónica por el VHB incluyen: persistencia de la infección (HBsAg +) superior a 6 meses, nivel de DNA del VHB > 104 copias/ml, niveles de ALT/AST persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación en la biopsia hepática.

La prevalencia de HBsAg se clasifica como baja si es < 2%, intermedia cuando se ubica entre el 2 y 7% y alta cuando es > 8%.

El VHB se trasmite vía perinatal, percutánea y por contacto sexual, así como por contacto estrecho persona-persona, mediante heridas en la piel.

En adultos, el riesgo de desarrollar infección crónica por VHB, después de exposición aguda es del 5%.

Los recién nacidos de madres con infección por VHB, deben recibir inmunoglobulina específica y vacuna contra el virus, de forma inmediata. Se reduce la transmisión vertical en un 90% con inmunoglobulina y en 95% de forma combinada.

La vacuna anti VHB se aplica en 3 dosis vía I.M. a los 0, 1 y 6 meses de edad. Produce anticuerpos protectores en aproximadamente el 30-55% de adultos sanos en < 40 años después de la primera dosis, del 75% después de la segunda dosis y > 90% después de la tercera dosis.

Grupos de alto riesgo: nacer en área endémica para VHB, pareja o contacto sexual de personas HBs-Ag-positivos, múltiples parejas sexuales, antecedente de ETS, homosexuales, reclusos, drogadictos, infección por VIH y/o VHC, pacientes que se dializan, embarazadas y pacientes en terapia inmunosupresora.

Se recomienda aplicar 500 UI de inmunoglobulina contra hepatitis B (HBGI) después de un contacto sexual sin protección con un portador de VHB o ante exposición a objetos punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB.

El riesgo de infección después de transfusión de sangre y trasplante de órganos no hepáticos (riñones, pulmones, corazón) de personas con anti-HBs es de 0-13%.

El riesgo de infección después de un trasplante hepático de donadores HBsAg negativos y anti-HBc positivos es de 75% y está relacionada con el estado inmune de los receptores.

El consumo excesivo de alcohol (> 20 gr/día en mujeres y > 30 gr/día en hombres), carcinógenos como aflatoxina y el tabaquismo, son factores que incrementan el riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma.

Se han identificado 9 genotipos de VHB, denominados de la A a la I, en México, predomina el genotipo H.

Las fases de la infección crónica por VHB son:

  1. Inmunotolerancia.
  2. Inmunoeliminación.
  3. Portador inactivo.
  4. Hepatitis crónica HBeAg negativa.

High magnification micrograph of ground glass hepatocytes, as seen in a chronic hepatitis B infection with a high viral load. Liver biopsy. H&E stain. By Nephron.

Pruebas diagnósticas.

Ante la sospecha de infección crónica por VHB se debe solicitar pruebas de replicación del virus HBeAg, anti-HBeAg y DNA del VHB. También se recomienda solicitar el anticuerpo IgM para la fracción core (anti-HBc).

Los criterios para establecer la infección crónica por VHB son:

  1. HBsAg positivo por más de 6 meses.
  2. Carga viral mayor o igual a 20,000 UI/ml. Niveles más bajos son observados en HBeAg negativos.
  3. Niveles de ALT/AST persistente o intermitentemente elevados.
  4. Biopsia hepática con hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación.

Los criterios para establecer el estado de portador inactivo HBsAg son:

  1. HBsAg positivo por más de 6 meses.
  2. HBeAg negativo, antiHBe positivo.
  3. Carga viral menor o igual a 2,000 UI/ml.
  4. Niveles ALT/AST persistentemente normales.
  5. Biopsia hepática confirma ausencia de hepatitis significativa.

Los criterios para establecer hepatitis B resuelta son:

  1. Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crónica, o la presencia de antiHBc, antiHBs.
  2. HBsAg negativo.
  3. DNA VHB intedetectable.
  4. Niveles de ALT normales.

La detección de carga viral (DNA del VHB) en ausencia de HBsAg, con o sin la presencia de anticuerpos anti-VHB fuera del período de ventana de la fase aguda, define infección oculta por VHB.

The replication cycle of Hepatitis B virus. By GrahamColm.

Tratamiento.

Requiere considerar la combinación de tres elementos: nivel de carga viral, nivel sérico de aminotransferasas, así como el grado histológico.

Existen dos principales tipos de terapias disponibles, los interferones (inmunomoduladores) y los antivirales (análogos nucleos[t]idos) que interfieren con la replicación del DNA del virus de hepatitis B.

8 agentes han sido aprobados por la FDA: interferones alfa (2b y 2a), análogos núcleos[t]idos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir, telbivudina,emtricitabina), los cuales pueden ser utilizados como monoterapia o en combinación.

El interferón pegilado (alfa-2a) debe considerarse comoopción terapéutica útil en pacientes sin contraindicación, debido a la elevada posibilidad de alcanzar respuesta sostenida comparado con los análogos nucleos[t]idos, particularmente en pacientes HBeAg-positivo. Los genotipos A y B se asocian a mayor respuesta.

Los análogos nucleos[t]idos constituyen la primera línea en pacientes con infección crónica por VHB, particularmente aquellos con enfermedad autoinmune, desorden psiquiátrico preexistente o cirrosis avanzada. Se usan también ante falla de interferón. La resistencia a lamivudina en monoterapia es de 24% durante el primer año de tratamiento y se eleva a 71% después de cinco años, no se recomienda en monoterapia, agregar tenofovir o adefovir como segunda opción.

De los análogos disponibles, entecavir tiene el menor riesgo de resistencia. Entecavir y telbivudina ejercen mayor supresión viral, se recomiendan de primera línea respecto a tratamiento en monoterapia. En caso de resistencia, agregar tenofovir.

La elevación de carga viral es el primer signo de resistencia, y es a menudo seguido de una elevación de ALT.

Es recomendable la adición de un segundo análogo, en lugar de cambio a otro medicamento para reducir el riesgo de resistencia.

 

Con información de: Guía de Práctica Clínica, Diagnostico y Tratamiento de la Infección Crónica por Virus de Hepatitis B, México: Secretaria de Salud; 2011.

 

Licencia de Creative Commons

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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