Arsenic sample. By RTC.

La principal fuente de exposición es el agua potable contaminada por fuentes geológicas naturales.

Otras fuentes son las emisiones antropogénicas: agricultura (insecticidas o fertilizantes), minería, fundición de metales (gas arsina), uso de combustibles fósiles, conservadores de madera y desecantes de algodón, semiconductores de aluminio y de dispositivos electrónicos. Otras: pintura, maquillaje, medicina tradicional china, medicina hindú (ayurvédica), medicina occidental moderna (tratamiento de leucemia promielocítica aguda).

La exposición a gas arsina se produce en ocupaciones de riesgo, como la fundición de metales y minerales, fabricación de semiconductores, galvanizado y microelectrónica.

Se absorbe vía digestiva, inhalatoria, cutánea y transplacentaria.

Se distribuye en hígado, bazo, pulmones, intestino y piel en las primeras 24 horas, depositándose en hueso y faneras hasta 2 semanas posteriores al contacto. Se elimina por orina, heces, faneras y leche materna. Puede detectarse en orina hasta 10 días después de la exposición.

El límite establecido por la OMS, en agua potable, es de 10 partículas por billón (ppb) (0.1 ppb) y 0.05 ppb según la US-EPA y la FDA, equivalente a 10 ug/ml.

Manifestaciones clínicas.

Intoxicación aguda por arsénico.

Diarrea en agua de arroz, vómito, deshidratación, anorexia, sabor metálico, dolor y distensión abdominal, hepatomegalia, fiebre, debilidad, síntomas cardiovasculares, respiratorios y neurológicos.

Síntomas cardiovasculares:

  • Hipotensión.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Edema agudo pulmonar.
  • Choque.
  • Alteraciones electrocardiográficas:
    • Elevación del segmento ST.
    • Ondas T planas.
    • Intervalo QT prolongado.
    • Torsade de pointes.
    • Taquicardia ventricular polimorfa.
    • Arritmias ventriculares

Síntomas respiratorios:

  • Tos.
  • Disnea.

Síntomas neurológicos:

  • Mareo.
  • Delirio.
  • Encefalopatía.
  • Neuropatía periférica ascendente rápida y simétrica, similar al síndrome de Guillain-Barré, que puede requerir ventilación mecánica.

Intoxicación aguda por gas arsina.

  • 4 a 12 horas: hematuria, seguida de oliguria o anuria.
  • 12 a 24 horas: síntomas generales inespecíficos (malestar general, fatiga, dolor de cabeza, mareos, fiebre y escalofrío, náusea, vómito y dolor abdominal).
  • 24 a 48 horas: aparece una coloración de bronce. La tríada de dolor abdominal, hemólisis y hematuria es diagnóstica de toxicidad por arsina.

Intoxicación crónica por arsénico o arsenicosis.

Es una condición crónica derivada de la ingestión prolongada de arsénico por al menos 6 meses.

Presenta tres períodos evolutivos:

  1. Hiperhidrosis: palmas y plantas, prurito, eritema y disestesias.
  2. Hiperqueratosis y melanodermia.
  3. Malignización. El arsénico es un agente carcinogénico comprobado sin umbral para su efecto, por lo que hasta una molécula del elemento químico podría gatillar el proceso a nivel individual. Hay reportes de carcinogenicidad tras 1 y hasta 30 años de la exposición.

En la intoxicación crónica por arsina, en semanas también puede aparecer una neuropatía periférica sensitivomotora.

El riesgo según el nivel de arsénico:

  • 0.1 a 99 mg/l: riesgo de lesiones premalignas en piel, enfermedad cardiovascular, neurológica y otras enfermedades crónicas.
  • 100 a 300 mg/l: no concluyentes. Riesgo para enfermedad cerebrovascular, neurológica y enfermedad crónica.
  • Más de 300 mg/l: cáncer y enfermedad cardiovascular.

Manifestaciones cutáneas:

  • Pigmentación o melanosis y la queratosis son específicas de toxicidad crónica por arsénico. La pigmentación puede ser localizada o difusa en forma de “pecas” o “gotas de lluvia” en tronco y extremidades, bilateral y simétrica, puede involucrar la mucosa oral, o ser hipopigmentada (leucomelanosis). La queratosis es un engrosamiento difuso en palmas y plantas, sólo o en combinación con nódulos simétricos.
  • Líneas de Mees en las uñas.
  • Se han reportado sarpullidos y picores.

En pacientes con melanosis o hiperqueratosis se recomienda investigar si procede de áreas geográficas contaminadas por arsénico.

Diagnóstico.

Es clínico (historia y exploración física):

  • Historia: con base en el antecedente de exposición.
  • Exploración física: lesiones cutáneas características.

Criterios clínicos diagnósticos de exposición crónica al arsénico:

  1. Al menos 6 meses continuos de exposición a concentraciones de arśenico > 50 ug/l de agua o altos niveles de exposición provenientes del aire.
  2. Lesiones dermatológicas características de arsenisismo: melanosis o hiperqueratosis.
  3. Manifestaciones no carcinogénicas: afección sistémica, puede no estar presente.
  4. Cáncer: piel y en otra zona no expuesta.
  5. Concentraciones de arsénico demostrables en orina, pelos y uñas.

Criterios bioquímicos diagnósticos de exposición crónica al arsénico.

  1. Arsénico total en pelo, uñas, sangre y orina, o sus metabolitos: ácido monometilarsónico (MMA) y ácido dimetilarsínico (DMA).
  2. Concentraciones de arsénico:
    • > 1 mg/kg en pelo y uñas, o
    • > 50 ug/l en orina (considerando que no se han ingerido mariscos).
    • > 3 ug/dL en sangre.

La medición de arsénico total en orina (AsTotU) en orina de 24 horas refleja la exposición en los últimos 1 a 2 días, y hasta por 4 días. Es la prueba diagnóstica más importante y confiable. Se afecta por la ingestión reciente de mariscos (arsenobetaína), y en recipientes de metal.

La determinación en muestra de orina aislada sólo sería útil en los casos de intoxicaciones agudas.

La determinación de arsénico total en pelo y uñas es útil para pesquisar exposiciones en los últimos 6 a 12 meses.

Los valores normales de arsénico son:

  • Sangre: < 3 ug/dL.
  • Orina: < 200 ug/l en orina o 10 ug/g de creatinina en orina, < 50 ug en caso de pacientes expuestos habitualmente.
  • Faneras (pelo, uñas): < 1 mg/kg en cabello o 1 ppm.

Diagnóstico de intoxicación por gas arsina.

Clínico: historia de exposición y presencia de la tríada clínica de dolor abdominal, hematuria y hemólisis. No se requieren paraclínicos.

Tratamiento.

De la intoxicación aguda:

  • Terapia de sostén: restaurar las funciones corporales vitales.
  • Métodos de detoxicación: quelantes: el 2,3-dimercapto-1-propanol (British anti-lewisita, BAL) es el único quelante que ha demostrado utilidad.

Para el tratamiento de la intoxicación por gas arsina, se recomienda la eliminación de la fuente de exposición, terapia de sostén y ante hemólisis, la exanguinotransfusión y hemodiálisis si existe insuficiencia renal. La quelación no es efectiva.

En la intoxicación crónica se recomienda sólo tratamiento sintomático. Se ha sugerido el uso de vitaminas A, B, C y E, dieta nutritiva, suplementos de selenio y ácido fólico. En este tipo de intoxicación ninguno de los quelantes ha tenido éxito.

Con información de: Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por metales: plomo, mercurio, arsénico y talio en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México: Secretaría de Salud; 21/Marzo/2013.

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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