La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la destrucción anormalmente acelerada de los eritrocitos fetales por anticuerpos maternos. Cuando la sangre Rh positivo del feto se pone en contacto con la sangre Rh – de su madre durante el embarazo o el parto, estimula la producción de anticuerpos en la madre contra el antígeno Rh + del feto o el recién nacido. Una vez producidos los anticuerpos por la madre Rh inmunoglobulina G (IgG) pueden cruzar libremente la placenta a la circulación fetal, donde se forman complejos antígeno-anticuerpo con los eritrocitos Rh positivos del feto y, finalmente se destruyen, lo que resulta en un feto aloinmune que propiciara anemia hemolítica.

El sistema Rh de la sangre constan de varios antígenos conocidos como D, C, c, E, y e, el antígeno D es el más inmunogénico, por lo tanto, el que con más frecuencia se encuentra implicado en la isoinmunización a Rh.

En México, la enfermedad hemolítica por isoinmunización en el recién nacido es responsable del 0.33% de la mortalidad neonatal. Se estima que aproximadamente 1% de la población indígena y cerca del 3% de la población mestiza tienen factor Rh D negativo.

Prevención.

Las medidas preventivas más eficaces para reducir la sensibilización materna son:

  • Detectar la incompatibilidad senguínea determinando en la futura madre o en su defecto durante el primer trimestre de embarazo el grupo sanguíneo ABO y el RhD.
  • Identificar la existencia de isoinmunización mediante la detección de anticuerpos antieritrocitarios irregulares en el suero materno, con la prueba de la antiglobulina “Coombs indirecto“.
  • Aplicar g-globulina anti-D.
  • Reducir el número de embarazos.

La isoinmunización se presenta cuando el sistema inmunológico materno es estimulado por los eritrocitos fetales Rh positivos, los cuales ingresan a la circulación materna en alguna de las siguientes condiciones:

  • Cuando la madre recibe una transfusión incompatible (en cualquier momento antes o durante el embarazo).
  • Durante el parto.
  • Hemorragia transplacentaria que ocurre después de un aborto.
  • Amniocentesis.
  • Toma de muestras de vellosidades coriónicas.
  • Cordocentesis.
  • Embarazo ectópico.
  • Cirugía fetal.
  • Hemorragia anteparto.
  • Muerte fetal anteparto.

Es muy raro que la enfermedad hemolítica se produzca en el curso del primer embarazo, se ha estimado que se presenta con una frecuencia del 0.4 al 2%. Si la embarazada esta sensibilizada por transfusiones sanguíneas (con sangre Rh positiva) previas al embarazo, la isoinmunización materno fetal se puede presentar desde la primera gestación.

  • 5-15% iniciaran la isoinmunización al momento del nacimiento.
  • 6% después de un aborto.
  • 2-5% después de una amniocentesis o aspiración de vellosidades coriónicas.

La sensibilización primaria se presenta generalmente durante la primera gestación, se caracteriza por la producción de una escasa cantidad de anticuerpos tipo IgM, que no atraviesan la barrera placentaria.

La sensibilización secundaria o anamnésica se presenta a partir de la segunda gestación, tras una nueva exposición al antígeno, se producen anticuerpos tipo IgG que sí atraviesan la barrera placentaria y por lo tanto producirán hemólisis.

Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se les realice a todas las mujeres embarazadas (no solo a las que se conocen Rh negativo) determinación de:

  • Grupo sanguíneo
  • Rh
  • Coombs indirecto

ɣ -globulina anti-D

El riesgo de aloinmunización al factor Rh D durante o inmediatamente después del primer embarazo es aproximadamente del 1.5%.

La administración de Anti-D, dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento, reduce el riesgo de aloinmunización a RhD en mujeres Rh negativas que han dado a luz a un bebé Rh positivo.

La administración de 100 ug (500 UI) de Anti-D a las mujeres Rh negativo, en la semana 28 y 34 de gestación del primer embarazo puede reducir el riesgo de isoinmunización a solo el 0.2% sin que hasta la fecha se tengan reportes de efectos adversos.

La profilaxis antenatal combinada con la postnatal previene el 96% de las isoinmunizaciones en mujeres Rh D negativas.

Diagnóstico.

Los factores involucrados en el desarrollo de anticuerpos anti Rh D en la madre con factor Rh negativo, antes del nacimiento del primer hijo son:

  • Embarazo ectópico
  • Placenta previa
  • Desprendimiento de placenta
  • Trauma abdominal / pélvico
  • Muerte fetal in útero
  • Cualquier procedimiento obstétrico invasivo (amniocentesis…)
  • Falta de atención prenatal
  • Aborto espontáneo

Las manifestaciones en el recién nacido son variables:

  • Hemólisis leve:
    • Se detecta solo por pruebas de laboratorio; 15% de los casos.
  • Anemia grave:
    • Hiperplasia compensatoria de tejido eritropoyético.
    • Hepatomegalia y esplenomegalia.
    • Descompesación cardíaca.
    • Anasarca.
    • Colapso circulatorio.
  • Ictericia:
    • Puede no estar presente en casos leves debido a que la placenta elimina la bilirrubina no conjugada.
    • Evidente desde el primer día en casos graves, aumentando el riesgo de encefalopatía. El riesgo de kernicterus es mayor que en hiperbilirrubinemia no hemolítica, ya que puede haber otras comorbilidades como anoxia y acidosis entre las más frecuentes.
  • Hipoglucemia secundaria, hiperinsulinismo e hipertrofia de los islotes pancreáticos.

En la etapa fetal, los signos que se puede encontrar son como consecuencia de volumen excesivo de líquido en dos o más de los siguientes compartimentos fetales: piel, pleura, pericardio y peritoneo.

La forma grave de la isoinmunización a factor Rh se conoce como “hídrops fetalis” la cual por lo general produce la muerte del feto in útero o al poco tiempo del nacimiento.

El Coombs indirecto positivo confirma el diagnóstico de anticuerpos inducidos por la anemia hemolítica, lo que sugiere la presencia de incompatibilidad ABO o Rh.

En el recién nacido con antecedente de madre Rh -, ante la sospecha de isoinmunización a Rh D se sospecha en enfermedad hemolítica si se encuentra:

  • Bilirrubina elevada.
  • Hematocrito bajo.
  • Cuenta de reticulocitos elevada.

Phototherapy of neonate for jaundice. By Vtbijoy.

Tratamiento.

Aproximadamente el 30% de los recién nacidos con enfermedad hemolítica por isoinmunización llegan al final de la gestación y necesitarán tratamiento postnatal.

La fototerapia es accesible y no invasiva, los efectos secundarios son poco frecuentes y no graves, cuando se presentan son fáciles de controlar. Se recomienda colocar al recién nacido en decúbito supino para reducir el riesgo de muerte súbita y a una temperatura que le permita reducir al mínimo el gasto de energía (ambiente térmico neutro).

La fototerapia convierte la bilirrubina en un compuesto soluble en agua llamado lumirrubina, que se excreta en la orina o la bilis sin necesidad de conjugación en el hígado. Para que esta conversión suceda, se requiere de un determinado espectro y cantidad de luz. La bilirrubina es un pigmento amarillo, por lo que la luz azul con longitud de onda de 460 nm absorbe la mayoría del pigmento, lo que sucede cuando la longitud de onda penetra el tejido y absorbe la bilirrubina. Las lámparas con salida de 460 a 490 nm son las más efectivas en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia.

En la actualidad se usan diferentes tipos de unidades de fototerapia que proporcionan diferentes tipos de luz:

  • Luz del día.
    • Aunque disminuye la concentración de bilirrubina, no se recomienda porque es difícil determinar el tiempo de exposición seguro en el recién nacido desnudo sin que se produzcan quemaduras por el sol.
  • Luz blanca fría.
  • Luz azul.
  • Luz “especial azul” en focos fluorescentes o lámparas de tungsteno-halógeno.
  • Mantas de fibra óptica que proporcionan luz azul-verde que sirve solo para determinadas regiones del cuerpo.

La luz fluorescente y en especial la “luz azul” es la más eficaz y debe ser utilizada cuando se requiere fototerapia intensiva, la luz ultravioleta no se utiliza para ello.

Con el uso de fototerapia intensiva, se puede esperar una disminución de 0.5 mg/dl (8.6 mol/l) de bilirrubina total sérica por hora en las primeras 4 a 8 horas. Cuando esto no sucede o incluso se documenta un aumento es probable que se encuentre en curso la hemólisis.

La respuesta máxima a la fototerapia se observa en las primeras 2 a 6 horas de su inicio. Se debe repetir la medición de bilirrubina sérica total cada 4 a 6 horas después de iniciar la fototerapia y cada 6 a 12 horas cuando el nivel de bilirrubina sérica es estable o decreciente.

Los efectos secundarios de la fototerapia son:

  • A corto plazo:
    • Interferencia con la interacción entre madre e hijo.
    • Alteraciones en la temperatura.
    • Deshidratación.
    • Alteraciones electrolíticas.
    • Síndrome del bebé bronceado.
  • A largo plazo:
    • Nevo melanocítico.
    • Cáncer de piel.
    • Enfermedades alérgicas.
    • Persistencia de conducto arterioro.
    • Daño en retina.

Se recomienda detener la fototerapia cuando la bilirrubina sérica ha descendido al menos 2.94 mg/dl (50 micromoles/litro) por abajo del umbral para iniciar fototerapia según la indicación de inicio. Se comprueba si hay rebote significativo de la bilirrubina sérica total entre las 12 a 18 horas después de haberla suspendido, esto no necesariamente es indicación para mantener la hospitalización.

La exanguinotransfusión se debe iniciar en forma inmediata cuando el recién nacido presenta hiperbilirrubinemia grave y muestra signos de encefalopatía aguda. Considerar los criterios de inicio por edad gestacional.

Se recomienda la exanguinotransfusión con doble volumen de recambio. No se recomienda la administración de albumina y calcio durante la misma.

Las complicaciones (tasa de 12%) de la exanguinotransfusión con mayor frecuencia son:

  • Infección.
  • Trombosis venosa.
  • Trombocitopenia.
  • Enterocolitis necrosante.
  • Desequilibrio electrolítico.
  • Enfermedad injerto contra huésped.
  • Muerte.

 

Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh en el Recién Nacido. México: Secretaría de Salud, 2012.

 

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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