Mordeduras de serpientes venenosas
Falsa coralillo o serpiente rey. Pixabay.
Aproximadamente 15% de las tres mil especies de serpientes que existen en todo el mundo se consideran peligrosas para el ser humano.
En América existen dos familias de serpientes venenosas: la Viperidae, representada por las “víboras”, y la Elapidae, representada por las “corales o coralillos”, aunque los accidentes ofídicos a causa de estas últimas son muy raros debido a su carácter poco agresivo, tímidoy huidizo y a sus hábitos cavícolas.
Las responsables de más del 90% de los accidentes ofídicos en América pertenecen a la familia Viperidae.
Prevención primaria.
Entre 1994 y 1998, el IMSS registró 2,620 casos de mordeduras por serpiente. Los estados con mayor riesgo fueron:
- Quintana Roo.
- Veracruz.
- Tlaxcala.
- Nayarit.
- Durango.
El grupo etáreo con mayor riesgo de afección es entre los 15 y 44 años de edad, predominando el sexo masculino (64%).
Las actividades relacionadas al riesgo de afección son:
- Trabajo de campo (44%).
- Estudiantes (22%).
- Labores del hogar (17%).
- Otras actividades (8%).
- Obreros (2%).
- Otras causas desconocidas (7%).
La distribución de los sitios anatómicos por mordedura de serpiente es la siguiente:
- Pies y tobillos: 72%.
- Muslos: 14%.
- Manos: 13%.
- Cabeza: 1%.
Las especies más frecuentemente asociadas a la mordedura de serpiente son:
- La cascabel: 44.9%.
- La nauyaca: 42.8%.
- La coral: 4%.
- Otras especies: 3.6%.
- Desconocidas: 5.1%.
No es posible erradicar a las serpientes venenosas, ya que por razones ecológicas son importantes para el control de roedores en las zonas agrícolas.
Las características morfológicas de utilidad para identificar a una serpiente venenosa son la cabeza triangular, la pupila elíptica, la foseta sensorial, los colmillos retráctiles, la cola puntiforme, y algunas tienen cascabel.
Diagnóstico.
El diagnóstico definitivo de intoxicación por veneno de serpiente requiere la identificación de las características morfológicas de la serpiente venenosa y la correlación de las manifestaciones clínicas del envenenamiento.
Rara vez la serpiente se presenta como evidencia del accidente ofídico. Los géneros Crotalus y Bothrops pertenecen a la subfamilia crotalidae, familia Viperidae.
Las toxinas de los principales grupos de serpientes se clasifican en:
- Hemotoxinas: toxinas hemorrágicas, anticoagulantes contra plaquetas y factores de la coagulación (activadores de protrombina de factor V, VIII, X, XIII y de enzimas trombolíticas).
- Neurotoxinas.
- Miotoxinas.
- Nefrotoxinas.
- Necrotoxinas.
Las manifestaciones clínicas de envenenamiento se clasifican de acuerdo a su intensidad.
En el caso de las mordeduras por la familia Viperidae, los signos y síntomas varían según la cantidad de veneno inoculado, tiempo de evolución, región afectada, número de mordidas y el estado de salud de la serpiente. El 20% de las mordeduras se reportan como frías o secas, es decir, no existe envenenamiento. El diagnóstico se basa en los signos y síntomas de los criterios de Christopher y Rodning, complementado con estudios de laboratorio como biometría hemática completa, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibrinógeno, INR, cretininfosfoquinasa y pruebas de funcionamiento renal.
Se recomienda siempre tomar cultivos de la lesión, incluyendo cultivo para clostridium tetani.
Las mordeduras por la familia Micrurus (coral) constituyen un pequeño porcentaje, los colmillos de las serpientes de coral son muy pequeños y muerden con movimiento de masticación.
El cuadro clínico por mordedura de serpiente de coral se clasifica de acuerdo a los signos y síntomas en grado leve, moderado y severo.
En este caso existe dificultad para diferenciar cuando se trata de una coral verdadera. El ejemplar venenoso tiene dos bandas amarillas o blancas y en medio una banda alternando los colores negro y rojo.
El veneno de las serpientes de la familia Micrurus tiene polipéptidos de bajo peso molecular (neurotoxina alfa) que bloquean la postsinapsis de las uniones neuromusculares en los receptores nicotinicos y de acetilcolina. No contiene factores de necrosis o de coagulopatía.
Las primeras manifestaciones de envenenamiento sistémico es la afectación a pares craneales, como la ptosis palpebral, salivación, debilidad muscular y crisis convulsivas. Se puede desarrollar insuficiencia respiratoria grave.
Se recomienda:
- Ausencia de síntomas: observar 15 horas y ante la mínima manifestación aplicar antiveneno.
- De acuerdo a la gravedad se debe brindar asistencia mecánica ventilatoria.
- Todos los casos potenciales deben manejarse como graves.
No se recomienda que personal no experto manipule las serpientes, incluso después de muertas o decapitadas ya que pueden volver a morder.
Si no se cuenta con personal, material y antiveneno, se debe trasladar al paciente a un lugar donde sí los haya.
Tratamiento.
Se inicia por retirar al paciente de la zona de ataque, mantenerle en reposo normotérmico e inmovilizar la parte afectada del cuerpo. Se deben remover anillos, relojes y ropa ajustada que cubra la lesión.
La succión no remueve el veneno, puede agravar el daño, condicionando una mayor frecuencia de infecciones, además de que se puede lesionar alguna estructura importante y condicionar sangrado persistente.
El uso de torniquetes complica la circulación linfática, favorece la necrosis y fibrinólisis de los nervios periféricos.
Sí se recomiendan las bandas de presión en el miembro afectado a una presión de 50 a 70 mm de Hg.
Si el paciente llega con torniquete es importante que antes de retirarlo se administre el faboterápico, ya que si se retira antes puede desencadenar un envenenamiento masivo.
Diversos estudios sustentan la aplicación intermitente de terapia fría con hielo.
Se recomienda evaluar desde el inicio las circunferencias o perímetros del miembro afectado, cada 15 a 20 minutos. La zona del edema debe ser marcada con una línea indeleble, para monitorear un posible síndrome compartamental.
En pacientes mordidos por serpientes de la familiar Viperidae se recomienda el uso de opiodes en lugar de AINES por riesgo de coagulopatía o trombocitopenia.
Está indicada la prescripción de toxoide tetánico.
Tratamiento específico.
Se recomienda los fragmentos Fab y Fab2, ya que se ha reportado una muy baja incidencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía, siendo de mayor eficacia, seguridad, indicación y dosificación para la población adulta y pediátrica.
Se admite el uso estándar de antiveneno (faboterápico) en niños y adultos.
El timerosal (merthiolate) es un conservante orgánico que contiene mercurio, utilizado para estabilizar el antiveneno faboterápico.
Se recomienda administrar los faboterápicos de acuerdo al grado de envenenamiento según la clasificación de Christopher-Rodning (0, I, II, III Y IV) para niños y adultos por mordedura de serpientes de la familia Viperidae.
- Grado 0: No requiere. Continuar vigilancia.
- Grado I: 4 frascos. Vigilar 12-24 horas, si no se controla aplicar 4 a 5 frascos más.
- Grado II: 5 frascos. Observar 12-24 horas, si no se controla aplicar 10 frascos más.
- Grado III: 6 a 8 frascos. Observar durante 12-24 horas, si no se controla aplicar 6 a 8 frascos más.
- Grado IV: 25 frascos. Observar 12-24 horas, si no se controla aplicar 6 a 8 frascos más.
La dosis de faboterápico por mordedura de serpiente coralillo es la siguiente:
- Grado I o leve: inicial 2 frascos.
- Grado II o moderado: 5 frascos.
- Grado III o severo: 8 frascos.
Puede incrementar en 1 frasco cada grado si se trata de niños.
Efectos adversos.
Puede haber reacciones de hipersensibilidad inmediata o tardía, hasta tres semanas después de la aplicación de los faboterápicos.
En la elaboración de faboterápicos los anticuerpos se extraen a partir de suero de especies ovinas y estos tienen que ser sometidos a un proceso con papaína para romper la cadena inmunogénica más grande y no vinculante “Fc”.
A los pacientes alérgicos a la papaya o papaína o a otro tipo de alérgenos se les indica el tratamiento con esteroides (hidrocortisona) y antihistamínicos (difenhidramina o clorfeniramina) en forma conjunta con los faboterápicos.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de las Mordeduras de Serpientes Venenosas. México: Secretaría de Salud, 2010.
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