A new mother holds her baby who was born 10 weeks premature at Kapiolani Medical Center in Honolulu, Hawaii. By Polihale.

El parto pretérmino (PP) se caracteriza por la presencia de contracciones uterinas ( > 4 en 20 minutos o > 8 en una hora) y cambios cervicales ( < 20 mm o fibronectina fetal positiva asociado a longitud cervical entre 29 a 20 mm) documentados con membranas amnióticas íntegras entre las 20.1 a 36 semanas con 6 días.

La prematurez es la segunda causa de muerte en niños menores de 5 años.

De acuerdo a la edad gestacional de nacimiento, el PP se clasifica en:

  • Parto pretérmino muy temprano: nacimiento entre las 20 semanas con 0 días hasta, las 23 semanas con 6 días.
  • Parto pretérmino temprano: nacimiento entre las 24 semanas con 0 días, hasta las 33 semanas con 6 días.
  • Parto pretérmino tardío: nacimiento entre las 34 semanas con 0 días, hasta las 36 semanas con 6 días.

De acuerdo a su causa se clasifica en espontáneo e iatrógeno.

Factores de riesgo.

No modificables:

  • Edad
  • Raza
    • Las mujeres de raza africana y afrocaribeña presentan 2 veces más riesgo de parto pretérmino, en comparación con mujeres caucásicas.
  • Antecedente de cono cervical
    • La incidencia de PP después de un cono cervical varía entre 14 y 25%.
    • El tratamiento quirúrgico de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) durante el embarazo, incrementa 6 veces el riesgo de PP.
    • Se recomienda tomar como punto de corte en la medición de la longitud cervical (LC) por ecografía de:
      • < 15 mm a las 14-15 semanas de gestación
      • < 25 mm a las 22-24 semanas de gestación
    • Se recomienda el cribado de la LC mediante ultrasonido endovaginal en mujeres con embarazo y antecedente de 3 pérdidas o antecedente de parto pretérmino espontáneo < 34 semanas.
    • En pacientes con gesta gemelar, realizar la medición de LC antes de la semana 18 como predictor de parto pretérmino <28 semanas y en la semana 22 como predictor de parto pretérmino entre las 28 y 36 semanas.
    • La estimación de la longitud cervical por USG es más confiable que la exploración digital, debido a que la última subestima la medida de LC en aproximadamente 14 mm. No se recomienda la medición de longitud cervical rutinaria como método de screening y predictor de parto pretérmino en mujeres con embarazo sin factores de riesgo.
    • Es recomendable realizar la medición de la longitud cervical entre la semana 18 y 22, en aquellas pacientes con malformación mulleriana y/o antecedente de conización.
    • El uso de progesterona micronizada natural reduce el riesgo de PP en mujeres con embarazo único y cérvix corto (menor a 25 mm), antes de las 34 SDG, idealmente antes de la 24 SDG.
  • Sangrado transvaginal en 2° trimestre
  • Uso de técnicas de reproducción asistida

Modificables:

  • Índice de masa corporal (IMC)
    • Las mujeres con peso bajo tienen una probabilidad de riesgo 1.35 veces mayor en comparación con mujeres de peso normal. Las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen una probabilidad de riesgo para parto pretérmino extremo de 1.58 y 3.9 respectivamente.
  • Tabaquismo
    • El tabaquismo incrementa el riesgo de PP, especialmente previo a las 32 SDG. El uso de nicotina, tales como parches no disminuye el riesgo de parto pretérmino en la mujer con hábito tabáquico.
  • Enfermedad periodontal
    • La enfermedad periodontal se asocia a un riesgo 1.6 veces mayor, y el riesgo aumenta si la enfermedad progresa durante el embarazo.

Una dieta rica en frutas, verduras y granos enteros puede estar asociada con un menor riesgo de parto pretérmino espontáneo. Los suplementos de vitamina D y omega-3 no tienen ningún efecto sobre el parto pretérmino (la GPC de control prenatal, recomienda el consumo de omega-3 proveniente del pescado como medida para reducir el PP).

Trastornos psicológicos como la depresión, ansiedad y estrés materno se asocian significativamente con el parto pretérmino.

El ejercicio regular no incrementa el riesgo de PP antes de las 37 semanas de gestación (SDG).

En mujeres con antecedente de parto pretermino las relaciones sexuales durante el embarazo no incrementan el riesgo de PP.

La mujer con período intergenésico igual o menor a 18 meses después de un parto, tiene mayores posibilidades de PP.

Los defectos mullerianos presentan 2 veces más riesgo de PP antes de las 34 SDG.

El riesgo incrementa aproximadamente un 20% en presencia de miomas uterinos.

Se recomienda la búsqueda intencionada y el tratamiento de la vaginosis bacteriana en pacientes sintomáticas durante el embarazo, debido a su asociación con parto pretérmino (no se asocia a PP en gesta gemelar).

Las pacientes con antecedente de parto pretérmino espontáneo tienen un riesgo de recurrencia del 20% antes de la semana 37 y son consideradas de alto riesgo. Por cada uno de los eventos, el riesgo de recurrencia incrementa 1.5 a 2 veces. El estudio de Mercer y Goldenberg, lo considera el factor de riesgo más importante para PP recurrente.

An intubated female premature infant born prematurely 26 weeks 6 days gestation, 990 grams. Photo taken at approximately 24 hours after birth. By ceejayoz.

Diagnóstico.

Se establece el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino con presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 2 en 10 minutos o 4 en 20 minutos y 8 en 60 minutos, acompañadas de cualquiera de lo siguiente:

  • Dilatación cervical igual o menor a 3 cm
  • Borramiento igual o menor a 50%
  • Cambios cervicales por medición de longitud, detectados por estudios de seguimiento sonográfico

Se recomienda realizar medición de la LC cuando la actividad uterina no es franca y existe duda de los cambios cervicales. Si la longitud es ≥ 30mm se puede excluir el diagnóstico.

Se establece el diagnóstico de parto pretérmino con:

  • Actividad uterina:
    • Más de 4 contracciones en 20 minutos, o
    • Más de 8 contracciones en 60 minutos
  • Cambios cervicales:
    • Dilatación cervical mayor a 3 cm
    • Borramiento igual o mayor a 80%
    • Con o sin membranas amnióticas íntegras

Tratamiento.

No se recomienda la hidratación y el reposo estricto en cama (incrementa el riesgo tromboembólico) como tratamientos específicos e intervenciones que disminuyan el parto pretérmino.

Se recomienda solicitar cultivo vaginal para detectar la presencia de infección por estreptococo B. Si es positivo, se debe prescribir tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto.

La terapia tocolítica puede retrasar el parto pretérmino, pero no ha demostrado que mejore el resultado neonatal. Los objetivos de dicha terapia son:

  • Otorgar un tiempo suficiente para la administración de los corticosteroides prenatales.
  • Permitir la referencia de la paciente con PP a una unidad hospitalaria de 3° nivel.

La terapia tocolítica incluye el uso de fármacos como:

  • B-miméticos (Terbutalina…).
    • Se asocia a taquicardia, que en ocasiones persiste hasta por 7 días.
  • Sulfato de Magnesio.
    • Se asocia a decremento de la variabilidad, así como bradicardia.
    • Se recomienda la administración del sulfato de magnesio por 24 horas en mujeres con parto pretérmino para reducir el riesgo de parálisis cerebral.
  • Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino).
  • Nitratos
  • Bloqueadores del receptor de oxitocina (Atosiban).
  • Indometacina
    • Su uso se limita a gestaciones menores de 32 semanas, entre otros efectos, se asocia a cierre de conducto arterioso y oligohidramnios.

No hay diferencias entre la administración de nifedipino y otros tocolíticos en el retraso del nacimiento por 48 horas. Sin embargo, las mujeres tratadas con nifedipino tuvieron menos probabilidad de parto en los 7 días siguientes.

Los bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino) pueden ser el tocolítico de primera línea. Nifedipino vía oral, 10 a 30 mg de liberación inmediata, cada 15 a 20 minutos durante la primera hora, seguida por 10 a 20 mg cada 4 a 8 horas.

La decisión de uso del agente tocolítico que el clínico elija debe basarse en las características individuales de cada paciente. No se recomienda el tratamiento de mantenimiento después de 48 horas.

Se recomienda el uso de atosiban y nifedipino por sus beneficios para prolongar el embarazo y la buena tolerancia materna (mejor que los b-miméticos), tanto para embarazos únicos como múltiples. Nifedipino dentro de sus ventajas incluye su administración oral y bajo costo.

Es recomendable la colocación de cerclaje en casos de:

  • Paciente con antecedente de parto pretérmino y cervix corto.
  • Pacientes que hayan cursado con síntomas de PP, que ameritaron tratamiento tocolítico y que en el seguimiento posterior se determine dilatación cervical > 1 cm y < 3 cm o cérvix ≤ 15 mm es recomendable la colocación de cerclaje cervical.
  • El cerclaje se recomienda en mujeres con embarazo e historial de 3 abortos espontáneos tardíos o partos pretérmino.

No se recomienda en mujeres asintomáticas, con embarazo único en el segundo trimestre con cervix corto diagnosticado por ultrasonido.

Terapia antenatal en el feto.

En mujeres con riesgo de PP entre 24 horas a 7 días, se recomienda tratamiento prenatal con corticosteroides.

Se asocia a una reducción en la mortalidad neonatal alrededor de 41%, así como:

  • Reducción en el síndrome de diestress respiratorio y soporte respiratorio, 34%.
  • Reducción de la hemorragia interventricular.
  • Reducción en enterocolitis necrotizante, 54%.
  • Reducción de la admisión a UCIN, 20%.
  • Disminución del 44% en el desarrollo de infecciones en las primeras 48 horas de vida en neonatos prematuros.

El beneficio de la administración de corticosteroides es mayor de 2 a 7 días después de la dosis inicial.

Debido a que el tratamiento por menos de 24 horas aún se asocia con una reducción significativa en la morbilidad y mortalidad neonatal, se debe administrar una primera dosis de corticosteroides prenatales aun si la capacidad de administrar la segunda dosis es improbable.

La terapia con corticosteroides debe administrarse a mujeres con embarazo menor a 38 SDG. En la madre, se puede evidenciar una hiperglucemia transitoria 12 horas después de la aplicación, misma que se mantiene por 5 a 7 días después de la última dosis.

Los esteroides de elección para producir maduración pulmonar fetal son:

  • Betamesona, administrando 12 mg intramuscular (IM) por dos dosis y cada 24 horas;
  • Dexametasona, administrando 6 mg IM por cuatro dosis y cada 12 horas.

Con información de: 1. Prevención, diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2017 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Restricción del Crecimiento Intrauterino México: Secretaría de Salud, 2011

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Médico Cirujano y Partero, Residente de Psiquiatría. Tengo mi propia frase, aunque todos somos dueños de las palabras: “Al final del día, es igual de respetable si miras al cielo en busca de Dios, de las estrellas, o ambos.”

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