Sangrado uterino anormal de orígen no anatómico
Menstrual Cycle. By Chris 73.
El sangrado uterino anormal es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad, frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual asociadas a disturbios médicos.
La hemorragia uterina anormal es la presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
El sangrado uterino anormal es considerado como la segunda causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginales; por su origen puede ser de tipo anatómico o disfuncional.
Patrones normales de la menstruación.
Duración normal del sangrado menstrual: describe una pérdida de sangrado menstrual de 3 a 8 días.
Ciclo regular: se presenta con una variación normal de ciclo a ciclo de + 2 a 20 días.
Cantidad normal: es el sangrado menstrual entre 5 a 80 ml por ciclo.
Frecuencia menstrual normal: es la presencia de intervalos de sangrado de 24 a 38 días.
Clasificación del sangrado uterino anormal.
La clasificación actual de la hemorragia uterina anormal propuesta por la FIGO en 2011 conocida como PALM-COEIN , estratifica en 9 categorías de acuerdo al acrónimo; en el grupo Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad, entendiéndose en el primer grupo (PALM) integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico, y corresponde a la Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico.
Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona a entidades que no se detectan con imágenes o estudios histopatológicas, tal es el caso de: Coagulopatía, Disfunción Ovulatoria, Endometrial, Iatrógenas y No clasificables; siendo estas entidades nosológicas definibles sólo por estudios de laboratorio, pruebas hormonales y de exclusión y corresponden a la Hemorragia Uterino Anormal de origen no Anatómico.
Puntos clave del interrogatorio y exploración física.
La hemorragia uterina anormal de causa ovulatoria es usualmente regular y puede asociarse a síntomas premenstruales y dismenorrea. La hemorragia de origen anovulatorio es más común en las adolescentes y premenopáusicas, se caracteriza por ser irregular, prolongada y en cantidad abundante.
Una lista de medicamentos que incluyen fármacos y remedios naturales puede interferir con la ovulación y de esta forma estar asociados a hemorragia uterina anormal. Entre los que se encuentran:
- Anticoagulantes
- Antidepresivos
- Anticonceptivos hormonales
- Tamoxifeno
- Antipsicóticos
- Corticosteroides
- Fitofármacos (ginseng, chastebery danshen)
- Utilización de dispositivos intrauterinos en las pacientes.
Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con hemorragia uterina anormal entre los 19 y 39 años tienen hiperandrogenismo con anovulación crónica.
La incidencia de hemorragia uterina anormal incrementa con la edad así como los ciclos anovulatorios continuos; representan la declinación de la función ovárica en mujeres a partir de los 40 años.
Métodos para medir la magnitud de pérdida de sangre menstrual.
Existen métodos directos, indirectos y subjetivos para calcular el volumen de la pérdida hemática durante la menstruación.
La determinación de Hematina/alcalina es un método directo que cuantifica entre 95 y 100% de la pérdida.
Existen métodos indirectos como el de Higham, que otorga una puntuación de acuerdo al número de toallas, tampones o si la paciente refiere la presencia de coágulos. Con un punto de corte de 100 tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 89% para el diagnóstico de hemorragia.
En promedio un tampón absorbe 5 ml y una toalla higiénica absorbe 15 ml.
Exámenes de laboratorio.
La histeroscopia puede identificar cáncer endometrial con una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%, disminuye para identificar enfermedad endometrial benigna con una sensibilidad de 78% y especificidad de 98.7%.
Tratamiento no hormonal.
En la paciente con diagnóstico de hemorragia uterina de origen no estructural o anatómico, el tratamiento de primera elección es médico.
Se sugiere el uso de AINES como tratamiento inicial en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico regular y no abundante.
El ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, indometacina y ácido acetilsalicílico han demostrado ser efectivos para el control de la hemorragia uterina anormal de causa no anatómica.
Una revisión sistemática de eficacia de AINES mostro superioridad en reducción del sangrado en comparación a tratamiento hormonales, sin embargo no superaron al danazol o al ácido tranexámico.
Es conveniente la terapia con antiinflamatorios no esteroideos en pacientes para tratarse de primer vez y casos no severos preferentemente antes de usar hormonales; éstos deben iniciarse 3 a 5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3 a 5 días posterior al inicio del sangrado.
La utilización de AINES deberá ser retirada si no se observa mejoría dentro de los 3 primeros ciclos de tratamiento, y si no hay respuesta en los tres primeros ciclos se deberá pasar a otro tratamiento farmacológico.
El levonorgestrel en sistema intrauterino se recomienda en pacientes con alto riesgo de trombosis.
Tratamiento hormonal.
La disminución del sangrado y la dismenorrea en la hemorragia uterina anormal de origen no anatómico es del 40 al 50% con el uso de anticonceptivos orales, parches y/o anillos vaginales en forma tradicional.
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU- LNG) reduce en 86% a tres meses y 97% a los 12 meses el sangrado menstrual. Este en mujeres con vida sexual iniciada ha mostrado ser más eficaz que los AINES y anticonceptivos hormonales en la población que no desee embarazo.
Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina (ante falla de DIU-LNG), siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de combinación de AINES u otras alternativas farmacológicas.
El danazol está indicado en caso de fallas a otros tratamientos debido a sus efectos secundarios.
Tratamiento Quirúrgico.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con hemorragia uterina anormal de origen no anatómico incluyen:
- Falla en el tratamiento médico.
- Contraindicaciones farmacológicas.
- Anemia con alteraciones hemodinámicas.
- Impacto en la calidad de vida.
- Deseo de mejor calidad de vida y salud sexual
Un meta-análisis encontró que en 58% de las mujeres con tratamiento médico requirieron tratamiento quirúrgico a los dos años; la resección endometrial fue más efectiva significativamente que el tratamiento médico para el control del sangrado.
La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con gran impacto en su calidad de vida o en:
- Pacientes con falla al tratamiento médico que no deseen embarazo y que no sean candidatas a histerectomía.
- Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas.
- Fibromas de pequeños elementos (menos de 3 cm de diametro).
Se sugiere uso de análogos de GnRH o danazol antes de la resección y ablación del endometrio en la fase proliferativa temprana del ciclo.
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento del Sangrado Uterino anormal de orígen no anatómico. México: Secretaría de Salud; 26 de marzo de 2015.
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