Tratamiento en paciente con VIH
Estructura del virión del VIH. By Daniel Beyer. Adaptado por Luis Fernández García.
En la actualidad, la infección por el VIH es una enfermedad crónica, con buen pronóstico cuando se inicia el tratamiento antirretroviral (ARV) específico en forma temprana y el paciente se mantiene adherente a esta terapia, lo que tiene impacto sobre la morbilidad y la mortalidad con los mismos riesgos de cualquier enfermedad crónica.
Los pacientes con mayor riesgo de mortalidad y/o progresión a SIDA independientemente de la cifra de linfocitos CD4+ antes de iniciar el tratamiento AVR incluyen:
- Uso de fármacos, sobre todo por vía parenteral
- Coinfección por virus de la hepatitis C (VHC)
- Sexo masculino
- Edad avanzada (>50 años de edad).
Los estudios que deben incluirse en la evaluación inicial de un paciente con infección por el VIH/SIDA para estadificar la enfermedad y apoyar la selección del esquema ARV son:
- Anticuerpos para el VIH (ELISA)
- Cuenta de Linfocitos TCD4+
- Carga Viral RNA-VIH
- Biometría hemática completa
- Química sanguínea, pruebas de función hepática, transaminasas, nitrógeno ureico, creatinina, examen general de orina y depuración de creatinina de 24 horas
- Glucosa y Perfil de lípidos que incluya cHDL, cLDL.
- Serología para hepatitis A, B y C
- Serología para citomegalovirus, y toxoplasma
- VDRL y PPD
- En su caso, determinar el alelo HLA-B*5701
El recuento de linfocitos CD4+ absolutos y su porcentaje, es el principal indicador del estado inmunológico del paciente con infección por el VIH.
La cuantificación del RNA del VIH en plasma (carga viral, se cuantifica de forma basal y a las cuatro semanas de tratamiento), es el indicador más importante de respuesta al tratamiento ARV. El objetivo de la supresión de la carga viral (CV) es conseguir cifras inferiores de 20 a 50 copias/mL.
Se considera respuesta terapéutica adecuada cuando el paciente tiene un incremento de linfocitos CD4+ de 50 a 100 células/mm3 en el primer año, posterior al inicio de la terapia ARV con control virológico.
El seguimiento de los linfocitos CD4+ es indispensable para decidir el retiro de la profilaxis cuando se mantienen cifras por arriba de 200 células/mm3 , durante al menos tres meses.
Riesgo cardiovascular.
Los pacientes con infección por el VIH y dislipidemia serán considerados de alto riesgo cardiovascular; su objetivo terapéutico será el cLDL<100 mg/dL.
Los fármacos ARV que se relacionan con mal perfil lipídico son los timidínicos Zidovudina (ZDV) y Estavudina (d4T) este último actualmente en desuso.
Lamivudina (LMV o 3TC) tiene un efecto neutro sobre los lípidos.
Las estatinas son los fármacos hipolipemiantes de elección por su seguridad, eficacia clínica y capacidad para reducir los niveles de cHDL. Todas las estatinas son metabolizadas a nivel del citocromo P450 excepto la pravastatina que utiliza otras vías, por lo que evita las interferencias con los ARV.
El fármaco de primera elección en este escenario es la atorvastatina debido a su eficacia, tolerancia, experiencia y precio, pero también pueden considerarse rosuvastatina y pravastatina.
Alteraciones en el metabolismo de carbohidratos.
Los inhibidores nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (ITRAN) pueden contribuir al desarrollo de diabetes mellitus y resistencia a la insulina, encontrando 8% de desarrollo de hiperinsulinemia por año adicional de exposición a estos fármacos, en contraste con la exposición a ITRNN e inhibidores de proteasa.
Los cinco componentes en el síndrome metabólico son:
- Triglicéridos elevados,
- Colesterol HDL bajo,
- Hipertensión arterial,
- Hiperglucemia/resistencia a la insulina y
- Obesidad intraabdominal.
Función renal.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se identifica por la presencia de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) a < 60 mL/min/1,73 m2 , o de lesión renal (presencia de proteinuria, albuminuria, alteraciones histológicas en la biopsia, en el sedimento urinario o en técnicas de imagen) que persiste durante más de tres meses.
En pacientes sin proteinuria o sin comorbilidades, la caída de la TFGe por año es de 0.3 ml/min/1.73 m2 SC. En pacientes con comorbilidades o proteinuria, esta caída en la TFGe puede duplicarse o triplicarse, y se define como progresión rápida a un descenso de más de 5 mL/min/1.73m2SC por año.
La tasa de disminución anual del filtrado glomerular en pacientes con VIH es comparable a la que presentan pacientes no infectados con hipertensión (1.6 ml/min/1.73m2SC).
La medida más importante para demostrar daño renal es utilizar los cocientes:
- Proteína/Creatinina en orina, cuyos valores deben ser <0.5 g/g (<50 mg/mmol),
- Cociente Albúmina/Creatinina <300 mg/g (0.3 g/g o <30 mg/mmol).
Son criterios de progresión de la enfermedad renal:
- Cambios a un estadio mas grave de enfermedad renal crónica acompañados de disminución de tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) de >25% con respecto al valor basal.
- Disminución sustantiva del filtrado glomerular > 5 mL/min/1.73 m2/año
Evaluación del metabolismo óseo.
Los pacientes con el VIH presentan un incremento del riesgo tres veces mayor de presentar osteoporosis o menor densidad mineral ósea (DMO).
La pérdida ósea es mayor con el uso de algunos ARV en particular como tenofovir (TDF) e inhibidores de proteasa (IPs) reforzados con Ritonavir (RTV).
El uso de Tenofovir se asocia con disfunción renal tubular proximal que ocasiona eliminación renal excesiva de fosfatos, y como consecuencia hay hipofosfatemia y disminución de la mineralización ósea.
Efavirenz (EFV) induce enzimas del citocromo P450, de las cuales, la 24-hidroxilasa, es responsable del metabolismo de la 25 (OH) vitamina D a formas inactivas.
Los criterios de osteoporosis densitométrica establecidos por la OMS en 1994 consideran:
- Densidad mineral ósea normal aquella con un score T mayor de –1 desviación estándar (DE);
- Osteopenia con score T entre –1 y –2,5 DE, y
- Osteoporosis para score T menor de –2,5.
Deficiencia de vitamina D: <10 ng/mL (<25 nmol/L) Insuficiencia de vitamina D: <20 ng/mL (< 50 nmol/L) Debido a la alta tasa de deficiencia de Vitamina D en este grupo de pacientes, se recomienda dar tratamiento sustitutivo al momento de iniciar la terapia ARV durante el primer año.
Inicio del tratamiento antirretroviral.
Se recomienda iniciar tratamiento ARV lo antes posible en todos los pacientes con infección por el VIH documentada y con viremia detectable, independientemente de la cuenta de linfocitos CD4+.
Iniciar tratamiento ARV en personas con carga viral persistentemente indetectable en ausencia de tratamiento pero con disminución de linfocitos CD4+.
Antirretrovirales para el inicio de tratamiento.
El inicio del tratamiento de la infección por el VIH-1 en la actualidad consiste en una combinación de tres fármacos ARV que incluyen dos ITRAN asociado a un INSTI, o un ITRNN, o un IP potenciado. Estas combinaciones pueden conseguir una carga viral RNA-VIH inferior a 50 copias/mL en más del 75% de los casos a las 48 semanas.
Los fármacos ARV disponibles para el tratamiento de la infección por el VIH pertenecen a seis clases:
- Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITRAN)
- Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITRNN)
- Inhibidores de la proteasa reforzados (IP/r)
- Inhibidores de la integrasa (INSTI)
- Inhibidores de Fusión (IF)
- Antagonistas del Correceptor CCR5
La selección del esqueleto del esquema ARV en pacientes sin tratamiento previo, incluye una combinación con Abacavir/Lamivudina (ABC/LMV) o Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina (TDF/FTC) o Tenofovir alafenamida/Emtricitabina (TAF/FTC), de acuerdo a las características clínicas de cada paciente.
La selección del tercer componente en un esquema inicial, debe basarse en ARV de los grupos INSTI, ITRANN o IP/r, de acuerdo a la eficacia, barrera genética a la resistencia, efectos adversos, conveniencias, comorbilidades, medicamentos concomitantes, e interacciones farmacológicas potenciales.
Tenofovir disoproxil fumarato no se recomienda en personas con riesgo para enfermedad ósea (osteopenia, osteoporosis) o renal.
Los esquemas iniciales recomendados en orden alfabético con base en el INSTI son:
- Dolutegavir/Abacavir/Lamivudina (AIa)
- Dolutegravir + TAF/Emtricitabina (AIa)
- Elvitegravir/cobicistat/TAF/Emtricitabina (AIa)
- Raltegravir + TAF/Emtricitabina (AIII)
El tratamiento de elección es a base de:
- Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
- Abacavir/Lamivudina + Efavirenz
En caso de contraindicación para efavirenz se debe considerar alguno de los siguientes esquemas:
- Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir
- Abacavir/Lamivudina + Dolutegravir
- Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir
Los ITRAN que se consideran de elección: emtricitabina (FTC) más tenofovir (TDF), o bien lamivudina (3TC) más abacavir (ABC).
EL ITRANN de elección es el efavirenz (EFV).
El IP/ r de elección es el darunavir (DRV) potenciado con ritonavir.
Criterios para definir falla terapéutica.
El objetivo del tratamiento de rescate es conseguir nuevamente la supresión viral sostenida en <50 copias/mL con un esquema ARV con tres, o al menos dos, fármacos ARV activos, incluyendo preferentemente al menos un fármaco de una nueva familia.
Se considera falla virológica a la presencia de 2 cargas virales consecutivas por arriba de 200 copias/ml a partir de 6 meses de iniciado el tratamiento.
Un nuevo esquema ARV debe incluir al menos dos o preferentemente tres fármacos completamente activos.
Cambio por simplificación o toxicidad.
El cambio de ARV eficaz, puede realizarse cuando
existen:
- Efectos adversos del Sistema Nervioso Central por EFV.
- Si existe diarrea que interfiere con la calidad de vida del paciente debido al uso de Inhibidores de Proteasa (IPs) potenciados con ritonavir.
- En pacientes con disminución de la Filtración Glomerular o disfunción tubular por TDF. No hay datos para precisar un umbral de FGe o parámetros de tubu-lopatía a partir del cual el cambio sea obligado, se recomienda emplear el juicio clínico teniendo en cuenta la función renal/tubular antes del inicio de TDF, edad y existencia de otros factores que puedan empeorar la función renal.
- En pacientes con osteopenia, osteoporosis o con osteo-malacia por TDF. Indispensable descartar múltiples causas secundarias (como hipovitaminosis D), antes de atribuir la disminución de la densidad mineral ósea exclusivamente a TDF.
El cambio de TDF/FTC a TAF/FTC es virológicamente seguro cuando se asocia a mejoría de la densidad mineral ósea y de los parámetros de función renal.
El cambio de TDF/FTC/RPV o TDF/FTC/EFV a TAF/FTC/RPV es seguro virológicamente. Este cambio se asocia a mejoría de la densidad mineral ósea y de los parámetros de la función renal.
El cambio de TDF a ABC es una opción en pacientes con osteopenia u osteoporosis asociada al uso de TDF.
Posterior al cambio de un esquema ARV, el clínico debe evaluar en un plazo de 3 a 6 semanas el mantenimiento de la supresión virológica y las determinaciones de laboratorio pertinentes que dependerán del motivo del cambio (perfil de lípidos, función renal, etc.). Una vez demostrada la continuación de la supresión virológica, el paciente puede volver a la rutina de visitas cada 4 o 6 meses.
Con información de: Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH. Ciudad de México, Secretaría de Salud. 16/03/2017.
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