Síndrome de Cushing
También llamado hipercortisolismo, es el resultado de la exposición crónica a glucocorticoides. Pueden provenir de forma exógena o endógena
La etiología endógena abarca la enfermedad de Cushing (65-70%), el Cushing suprarrenal (15-20%) y el Cushing ectópico (15%).
La enfermedad de Cushing es la segunda causa de síndrome de Cushing, debida a la hipersecreción de ACTH por un tumor hipofisiario (microadenomas en el 90%).
En la infancia la causa más común (65%) es de origen suprarrenal y se asocia a niveles de ACTH suprimidos (adenoma 75%, carcinoma 25%).
La causa más común de Cushing ectópico (por liberación ectópica de ACTH) es el carcinoma microcítico de pulmón (50%)
La causa más frecuente es iatógrena por exceso de corticosteroides
Los síntomas más frecuentes son:
- Líbido disminuida
- Obesidad abdominal
- Plétora facial
- Cara redondeada o de luna llena
- Alteraciones menstruales
- Debilidad muscular
- Hirsutismo
- Hipertensión
- Equimosis
- Acné
- Letargo
- Intolerancia a la glucosa
- Estrías de color violáceo
- Atrofia cutánea
El diagnóstico comprende tres etapas, la sospecha clínica, la determinación de los niveles de cortisol y el establecimiento de relación etiologica.
El diagnóstico es por clínica y la determinación de los niveles de cortisol, aumentados en la enfermedad de Cushing o disminuidos en el Síndrome de Cushing iatrógeno (excepto el causado por cortisona e hidrocortisona). Puede presentarse con alcalosis metabólica hipopotasémica e hipocloremia. Buscar también hiperglucemia y si se trata de Cushing ectópico, hipokalemia.
Para la determinación del cortisol se emplean de 1° línea:
- Cortisol libre en orina de 24 horas. positiva con valores sobre 100-140 mcg/día, se toman muestras de dos días. Suele estar 3 veces por encima y si se asocia a otra prueba positiva da el diagnóstico. No se realiza en insuficiencia renal.
- Supresión con dexametasona a dosis baja o Test de Nugent en la cual se administra 1 mg a las 23-24 horas (nocturna) y se realiza al día siguiente, por la mañana (8-9 horas) una determinación de cortisol sérico, si no se encuentra por debajo de 1.8 mcg/dL (mediante cromatografía líquida de alto desempeño) es positiva. También se puede utilizar la prueba larga de supresión débil, clásica o Test de Liddle débil en la cual se administran 0.5 md cada 6 horas durante 2 días (2mg/día) con determinación entre las 2 y 6 horas de la última administración con el mismo punto de corte (<1.8mcg/dL). Se prefiere el test de Nugent de primera instancia, el test de Liddle se emplea en obésidad mórbida, trastornos psiquiátricos, DM o alcoholismo.
- Cortisol en Saliva. Se realiza entre las 23-24 horas de dos días diferentes. Se utiliza en trastornos hepáticos, terapia con estrógenos, desnutrición, entre otros.
El diagnóstico es con 2 pruebas positivas, si no son concluyentes se realiza la prueba de Liddle con estimulación (con CRH) y se determina el cortisol sérico nocturno (23-24 horas en las que fisiológicamente debería estar suprimido). (Estas son pruebas de 2° línea)
En embarazo y epilepsia la prueba recomendada es la determinación de cortisol en orina, no dexametasona. Ante insuficiencia renal o incidentalomas suprarrenales: pruebas con dexametasona.
Una vez confirmado el hipercortisolismo se determina la concentración basal de ACTH, un nivel por debajo de límites normales (20pg/ml) indica un probable tumor suprarrenal y más altos son producidos por tumores hipofisiarios (o ectópicos).
Si se sospecha de origen hipofisiario (ACTH dependiente): Resonancia magnética.
Origen suprarrenal (no dependiente de ACTH) o sospecha de tumor toracoabdominal: TAC de corte fino
El tratamiento varía según la causa, si es iatrogénico se tienen que disminuir los corticoides de forma paulatina, Si es por adenoma hipofisiario será cirugía transesfenoidal, si es de origen tumoral en otra localización también será quirúrgico según su localización.
Si no se puede eliminar el origen de la ACTH, se puede emplear ketoconazol (600-1200mg/día) ya que reduce la síntesis de cortisol en la capa fasciculada, mifepristona y metirapona (2-3 gr/día) en casos selectos. Se otorga mitotano (2-3 mg/día) en postquirúrgico en casos de carcinoma suprarrenal.
Con información de: 1. Epidemiology and clinical manifestations of Cushing’s syndrome. UpToDate. 2. Endocrinología, metabolismo y nutrición, CTO 3.0. 3. Diagnóstico clínico y tratamiento. Lawrence M. Tierney, Jr. et al. 41° edición. Manual Moderno. 4. Recent Updates on the Diagnosis and Management of Cushing’s Syndrome. Lynnette K. Nieman. Endocrinol Metab 2018;33:139-146. https://doi.org/10.3803/EnM.2018.33.2.139. 5. Chaudhry HS, Bhimji SS. Cushing Syndrome. [Updated 2017 Dec 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470218/. 6. CAPÍTULO 182. Trastornos de la glándula suprarrenal. Harrison Manual de Medicina 18° ed.
