El síndrome serotoninérgico (SS) o toxicidad por serotonina, es una condición clínica potencialmente mortal (aunque en raras ocasiones), observada en todos los grupos de edad, resultado de la sobre actividad serotoninérgica en las sinapsis de los sistemas nerviosos central (SNC) y periférico (SNP).

La serotonina o 5-hidroxitriptamina se sintetiza a partir del aminoácido esencial L-triptófano, obtenido de la dieta. La vía primaria de su metabolismo es a través de la monoaminooxidasa (MAO), quien convierte la serotonina en 5-hidroxiindolacetaldehído, que mediante la aldehído deshidrogenasa pasa a ser ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA), el principal metabolito de la serotonina.

Se puede desarrollar ante el uso terapéutico de medicamentos, interacciones inadvertidas entre distintas sustancias y ante envenenamiento intencional, entre otras situaciones especiales.

Clasicamente se presenta con la tríada:

1. Cambios en el estado mental.
2. Hiperactividad autonómica.
3. Anormalidades neuromusculares.

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son el grupo farmacológico mayormente involucrado con este síndrome. También se asocian los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), analgésicos opiodes, antieméticos, drogas ilícitas, y otros. Las isoenzimas mitocondriales encargadas del 75% del metabolismo de la serotonina son la CYP2D6 y CYP3A4, por lo que cualquier sustancia que interfiera con ellas elevará los niveles de serotonina. Cuando se ven involucrados IMAO (ej. Isocarboxazida, Fenelzina, Selegilina, Tranilcipromina…), los episodios suelen ser más severos y con peor pronóstico, incluyendo la muerte.

En el SNC la serotonina modula la atención, el comportamiento y la termoregulación, mientras que en el SNP es producida principalmente por las células enterocromafinas intestinales y está involucrada en la regulación de la motilidad intestinal, vasoconstricción, contracción uterina y broncoconstricción. También ha sido encontrada en plaquetas, en las que promueve su agregación.

No se conoce con exactitud la fisiopatología del SS, sin embargo se ha relacionado la estimulación de los receptores postsinápticos 5-HT, que incluye siete familias en orden numérico, desde la 5HT1 hasta la 5HT7. Todas excepto la 5HT3 que son receptores asociados a ligando, se relacionan a segundos mensajeros. La familia 5HT1 inhibe a la adenilato ciclasa, mientras que la 5HT2 activa la fosfolipasa C. Todos los subtipos de receptores están presentes en el SNC y los tipos 1 a 4 de la familia 5HT1 además se encuentran en el tracto gastrointestinal.

Los mayormente asociados a SS son el 5-HT1A y 5HT2A, este último asociado con la aparición de hipertermia y la elevación de dopamina y norepinefrina en el córtex prefrontal. El SS está asociado a la administración conjunta de dos agentes serotoninérgicos, pero puede aparecer después del inicio o incremento de la dosis de uno sólo.

El diagnóstico se puede realizar por medio de los criterios de Sternbach, Radomski o Hunter.

Aunque no hay pruebas de diagnóstico definitivas, los Criterios de toxicidad de serotonina de Hunter son 84% sensibles y 97% específicos para hacer un diagnóstico de síndrome serotoninérgico.

Las presentaciones leves incluyen:

• Transpiración, fiebre, agitación, confusión, acatisia, ansiedad, taquicardia, diarrea, tremor, mala coordinación.

Mientras que las completas:

• Hipertermia, temblor, diaforesis, sudoración, hipomanía, hípervigilia, hipertensión, hiperreflexia, clonus y mioclonos.

Y en formas severas:

• Rigidez, hipertermia mayor a 40° centígrados, convulsiones, coma, muerte.

Los principales diagnósticos diferenciales son el síndrome neuroléptico maligno, toxicidad anticolinérgica, hipertermia maligna, síndrome de discontinuación de antidepresivos y abstinencia alcohólica. Los cuales pueden presentar síntomas similares, incluyendo inestabilidad autonómica y estado mental alterado.

El manejo del SS se centra en cinco principios primordiales:

1. Descontinuación de todos los agentes serotoninérgicos.
2. Cuidados de soporte y normalización de signos vitales.
3. Sedación con benzodiacepinas.
4. Administración de antagonistas serotoninérgicos.
5. Evaluación de la necesidad de reiniciar los agentes serotoninérgicos después de la resolución de la sintomatología.

Para la inestabilidad autonómica son útiles agentes de corta acción como el esmolol o nitroprusiato, evitar el propanolol por su larga acción; para la hipertermia se puede utilizar etodamida y succinilcolina; la ciproheptadina es un antídoto específico, antagonizando el receptor histamínico tipo 1, con propiedades antagonistas inespecfíficas de 5HT1A y 5HT2A, así como propidades anticolinérgicas aunque se necesita evidencia definitiva para evaluar su efectividad.

Con información de: 1. Francescangeli, J.; Karamchandani, K.; Powell, M.; Bonavia, A. The Serotonin Syndrome: From Molecular Mechanisms to Clinical Practice. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 2288; 2. Foong, A. L., Grindrod, K. A., Patel, T., & Kellar, J. (2018). Demystifying serotonin syndrome (or serotonin toxicity). Canadian family physician Medecin de famille canadien, 64(10), 720–727; 3. Sun-Edelstein, C., Tepper, S. J., & Shapiro, R. E. (2008). Drug-induced serotonin syndrome: a review. Expert opinion on drug safety, 7(5), 587–596. https://doi.org/10.1517/14740338.7.5.587; 4. Sameer Hassamal, Karen Miotto, William Dale, Itai Danovitch, Tramadol: Understanding the Risk of Serotonin Syndrome and Seizures, The American Journal of Medicine (2018), doi: 10.1016/j.amjmed.2018.04.025; 5. Edward W Boyer MD. Serotonin syndrome (serotonin toxicity). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on July 12, 2020.)

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