Trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo
El parto es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más, incluyendo la placenta y sus anexos.
Norma Oficial Mexicana relacionada: NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
El parto se divide en 3 períodos:
- Primer período: Dilatación.
- Comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y activa.
- Fase latente: se presentan contracciones irregulares y cambios en el cérvix que incluyen borramiento y dilatación hasta de 4 cm y que, en promedio dura 18 horas en nulíparas y 12 en multíparas.
- Fase activa: se caracteriza por contracciones regulares y dilatación progresiva a partir de 4 cm. En nulíparas tiene una duración promedio de 8 a 18 horas y en multíparas de 5 a 12 horas.
- Segundo período: Expulsión.
- Comienza con la dilatación completa y concluye con la expulsión del feto, tiene una duración promedio de 60 minutos, máximo 2 horas con analgesia.
- Tercer período: Alumbramiento.
- Comprende desde el pinzamiento y corte del cordon umbical del recién nacido hasta la expulsión de la placenta y membranas; tiene una duración promedio de 30 minutos.
Se recomienda no hospitalizar a mujeres con embarazo que no estén en fase activa de trabajo de parto (TDP) para evitar intervenciones innecesarias.
Datos de alarma obstétrica, que requieren revaloración:
- Sangrado transvaginal.
- Dolor.
- Contracciones uterinas.
- Cefalea, acúfenos y fosfenos.
- Edema de cara y manos.
- Salida de líquido transvaginal.
- Disminución de movimientos fetales.
Los criterios de admisión en maternidades son:
- Contracciones uterinas de 2 a 4 en 10 minutos.
- Dolor abdominal en hipogastrio.
- Cambios cervicales: borramiento cervical > 50 a 80% y dilatación igual o mayor de 3 o 4 cm.
Actualmente no existe justificación para la restricción de líquidos pudiendo las mujeres elegir libremente tomar agua o líquidos claros durante TDP.
No se recomienda la administración rutinaria de soluciones IV
GPC
durante el trabajo de parto en pacientes de bajo riesgo debido a
que no existe fuerte evidencia sobre el beneficio de su uso; se debe
evitar además el uso de soluciones glucosadas, ya que pueden
poner en riesgo a la madre y al recién nacido por el desarrollo de
hiponatremia y sus consecuencias.
Indicaciones para la conducción de trabajo de parto.
Dilatación estacionaria: falta de progresión de modificaciones cervicales durante 2 horas. En este caso se indica el manejo activo del mismo, con amniotomía u oxitócicos (oxitocina, 2-5 miliunidades [mU]/ml).
La actividad uterina irregular es la causa más frecuente y corregible de progreso anormal en la paciente con TDP.
La oxitocina se puede utilizar diluyendo 10 U en 1,000 ml de solución fisiológica, lo que equivale a 10 mU por ml, se recomienda iniciar con medio ml por minuto (5-10 mU).
Otros procedimientos.
No se recomienda el uso de enema de forma rutinaria.
Se tiene que evitar el rasurado perineal (tricotomía) de forma rutinaria.
Se tiene que favorecer la micción espontánea, ante la sospecha de retención urinaria si la paciente no orina de forma espontánea, se recomienda el vaciamiento de la vejida, ya que la vejiga vacía favorece el descenso de la presentación en el TDP.
Deberá elaborarse un partograma para todas las embarazadas que incluya la frecuencia de contractibilidad uterina (frecuencia, duración e intensidad, cada 30 minutos, máximo 60).
No se recomienda la dilatación manual del cérvix.
Se recomienda la auscultación de frecuencia cardiaca fetal (FCF) con Pinard, estetoscopio, monitor o doptone, cada 30 minutos, máximo 60. La posición de la madre afecta la FCF, el monitoreo siempre deberá hacerse con la paciente en decúbito lateral izquierdo, sentada o en media posición vertical. No se recomienda el monitoreo continuo en embarazos de bajo riesgo.
El factor de riesgo más importante para infección materna y neonatal son los tactos vaginales, por lo que se deben evitar los tactos innecesarios. En la fase activa del TDP, se debe realizar un tacto cada 2 horas, bajo estrictas condiciones de antisepsia (lavado de manos), y guantes estériles.
No se relizará analgesia obstétrica de rutina. Deberá individualizarse. Es importante informar a la mujer que la analgesia obstétrica tiene efectos secundarios como son la hipotensión, retención urinaria, fiebre y puede alargar el parto, incrementando el número de ellos en los que se requiere instrumentación y derivan en cesárea.
No realizar amniotomía de rutina, solo en aquellos casos con progreso anormal del TDP o sospecha de afección del bienestar fetal. De preferencia, asociar con oxitocina.
Período expulsivo.
El inicio del segundo período lo marca la dilatación completa (10 cm).
Las mujeres deben adoptar la posición más cómoda siempre y cuando no exista contraindicación médica fundamentada por escrito. Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o litotomía, se asocian a menor duración de esta etapa, sin embargo también se asocian a mayor número de desgarros de segundo grado y mayor número de hemorragias posparto de más de 500 ml. Considerar infraestructura requerida para cada posición.
Se recomienda el uso de compresas calientes y masaje perineal, ya que disminuyen el riesgo de desgarres de tercer y cuarto grados, así como la frecuencia del uso de episiotomía.
La episiotomía debe practicarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumental, o ante un periné corto y/o rígido que afecte el estado fetal. No de rutina. La técnica recomendada es la episiotomía medio lateral, comenzando en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho; el ángulo respecto del eje vertical deberá estar entre 45 y 60 grados.
Debe evitarse la maniobra de Kristeller o presión del fondo uterino, esta es una de las posibles causas de rotura uterina iatrógenica e incrementa el riesgo de desgarres perineales y anales.
El pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos a término, el menos 2 minutos después del parto, no incrementa el riesgo de hemorragia y mejora los niveles de hierro en el recién nacido. Es una práctica fisiológica; el pinzamiento temprano, debe ser justificado (asfixia perinatal).
La colocación del recién nacido por debajo o al nivel de la vulva, durante 3 minutos antes del pinzamiento del cordón, o hasta que deje de latir, permite el paso de 80 ml de sangre desde la placenta al recién nacido.
Alumbramiento.
El manejo activo del tercer período del TDP disminuye el riesgo de hemorragia postparto, reduce el uso de oxitócicos y acorta su duración.
Dicho manejo consiste en administrar agentes uterotónicos (oxitocina, ergonovina, misoprostol), aplicar tracción controlada o suave del cordón umbilical, masaje uterino después que la placenta descienda y sea expulsada, según lo que sea adecuado.
El uso rutinario de oxitocina, disminuye el riesgo de hemorragia postparto (hemorragia mayor a 500 ml) y la necesidad de utilizar otros uterotónicos.
La ergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg I.M. y se asocia con elevación de la presión diastólica, accidentes vasculares cerebrales e infartos. Puede aplizarse en caso de no contar con oxitocina, en caso necesario y mientras no esté contraindicada. No debe administrarse ante:
- Hipertensión arterial sistémica.
- Preeclampsia.
- Enfermedad cardíaca.
La oxitocina se administra a dosis de 10 UI, inmediatamente después del nacimiento (posterior a la liberación del hombro anterior del recién nacido), vía I.M. o I.V. si hay venoclisis colocada.
Cuando no se puede administrar oxitocina o ergonovina, o bien estos han fallado, la carbetocina es una opción farmacológica de 2° línea para prevención de hemorragia.
Las prostaglandinas deben ser utilizadas como 2° o 3° opción, se puede utilizar misoprostol vía oral, a dosis de 400, 600 u 800 mcg. Son efectivas pero se asocian a mayor número de efectos secundarios como vómito, diarrea y dolor abdominal.
Cuando la hemorragia no responde al uso de oxitócicos o ergonovínicos, considerar el tratamiento quirúrgico, conservador o radical, a criterio del médico.
En todas las pacientes debe revisarse el tono uterino. La revisión manual de cavidad uterina no debe ser rutinaria, se indica en sospecha de restos placentarios, hemorragia postparto o atonía, para masaje.
Se debe fomentar la lactancia materna exclusiva en el postparto inmediato. Siempre y cuando las condiciones lo permitan.
Con información de: Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. México: Secretaría de Salud; 11 de diciembre de 2014.
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