Úlcera péptica aguda complicada en el adulto
La úlcera péptica es un defecto en la pared que se extiende a través de la muscularis mucosae, se considera como úlcera péptica complicada aquella que se extiende más allá de las capas más profundas de la pared, submucosa o muscular propia, pudiendo provocar hemorragia gastrointestinal, perforación, penetración u obstrucción.
La úlcera péptica es la causa más frecuente de hospitalización por hemorragia de tubo digestivo alto.
Los factores de mal pronóstico que incrementan la morbi-mortalidad son:
- Edad mayor a 70 años.
- Comorbilidades mayores.
- Choque hipovolémico.
- Retardo en el diagnóstico y tratamiento por más de 24 horas.
Las complicaciones de úlcera péptica incluyen:
- Sangrado.
- Perforación.
- Penetración.
- Obstrucción de la salida gástrica.
El sangrado digestivo alto es la complicación más frecuente de la enfermedad ácido péptica y el uso de AINE es el principal factor de riesgo identificado.
Las úlceras asociadas al incremento de riesgo de complicaciones:
- Úlcera gigante (mayor a 2 cm).
- Úlcera en el canal pilórico.
- Úlcera refractaria.
- Úlcera crónica.
Diversos factores se relacionan a la perforación de úlcera péptica:
- Uso de AINE.
- Tabaquismo.
- Corticosteroides.
- Abuso de cocaína o anfetaminas.
- Ayuno prolongado.
- Cirugía bariátrica después de bypass gástrico.
- Cáncer gástrico.
Manifestaciones clínicas.
Se recomienda interrogar sobre un episodio previo de hemorragia digestiva ya que más del 60% de los pacientes con historia de sangrado digestivo alto sangran del mismo sitio de la lesión.
Las manifestaciones clínicas más comúnes de presentación del sangrado del sangrado digestivo alto son:
- Hematemesis.
- Sangrado en posos de café.
- Melena.
La hematemesis sugiere que el origen del sangrado es proximal al ligamento de Treitz. La presencia de vómito con sangre fresca franca
sugiere que la hemorragia es moderada a grave, mientras que el sangrado en posos de café indica un sangrado menos intenso.
La mayoría de la melena (heces, negras terrosas) tiene origen proximal (90%) al ligamento de Treitz, aunque pueden originarse en el intestino delgado o colon derecho.
La melena puede observarse con cantidades variables de sangre, iniciando a verse hasta con 50 ml de sangre.
La hematoquezia (heces con sangre fresca o marrón) es usualmente ocasionada por sangrado de tubo digestivo bajo, sin embargo puede verse en sangrados masivos de tubo digestivo alto, asociado con hipotensión ortostática.
Se puede sugerir el origen del sangrado de acuerdo a los síntomas:
- Úlcera péptica: dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho.
- Úlcera esofágica: odinofagia, reflujo gastroesofágico y disfagia.
- Desgarro de Mallory-Weiss: vómito o tos previa a la hematemesis.
- Malignidad: disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria y caquexia.
Factores predictivos de sangrado digestivo grave:
- Nivel de hemoglobina menor a 8 gr/dL.
- Taquicardia.
- Detección de sangre rojo brillante en lavado nasogástrico.
Los hallazgos en el examen físico de utilidad en la evaluación hemodinámica:
- Taquicardia en reposo: hipovolemia leve o moderada.
- Hipotensión ortostática: pérdida de sangre al menos de 15%.
- Hipotensión en supino: pérdida de sangre al menos de 40%.
La perforación debe ser sospechada en pacientes que presentan dolor abdominal severo de forma súbita.
Los pacientes con perforación usualmente se presentan con:
- Dolor abdominal y datos de irritación peritoneal (aunque algunos pacientes tienen datos mínimos o ausentes de irritación peritoneal).
- Otros presentan alteración del estado de conciencia dificultando aún más la exploración física.
Existen tres fases descritas en la úlcera péptica perforada:
- Primer fase (primeras dos horas).
- Dolor abdominal súbito, epigástrico que se generaliza, puede irradiarse a hombro derecho o ambos hombros, conforme la fase avanza hay irritación peritoneal.
- Taquicardia, pulso débil, extremidades frías, disminución de la temperatura y en ocasiones síncope.
- Segunda fase (2 a 12 horas).
- El dolor abdominal disminuye, por lo que erróneamente se puede pensar que el paciente mejora.
- Dolor generalizado, empeora a los movimientos, con rigidez a la exploración.
- Desaparece la matidez hepática por la presencia de aire libre.
- Al tacto rectal puede ser doloroso, por irritación del peritoneo pélvico.
- Tercera fase (> 12 horas).
- Distensión abdominal evidente.
- Disminución del dolor y presencia de rigidez abdominal.
- Fiebre.
- Hipovolemia por “secuestro a tercer espacio” en la cavidad peritoneal. Puede ocurrir colapso cardiovascular conforme la peritonitis avanza.
Diagnóstico.
La presencia de aire libre subdiafragmático en una radiografía de tórax en bipedestación es sugestiva de perforación de víscera hueca, por lo que se recomienda de primera intención.
La endoscopia debe realizarse en forma temprana durante la hospitalización en los pacientes con úlcera péptica aguda complicada (UPAC) con hemorragia para establecer un diagnóstico y ofrecer un tratamiento oportuno.
La clasificación de Forrest se utiliza para clasificar y distinguir las características endoscópicas de las úlceras según la actividad del sangrado y el porcentaje de recidiva.
Ia. Sangrado activo en chorro.
Ib. Sangrado activo rezumante o en babeo.
IIa. Vaso visible.
IIb. Coágulo adherido.
IIc. Mancha plana pigmentada.
III. Úlcera con base de fibrina limpia.
En base a dicha clasificación se otorgará el tratamiento endoscópico pertinente.
Predictores de mal pronóstico.
La mortalidad estimada de la úlcera péptica perforada varía desde 10 al 40% según los diferentes estudios.
Los predictores de mal pronóstico en úlcera péptica complicada incluyen:
- Comorbilidades (principalmente sepsis, disfunción multiorgánica, enfermedad pulmonar, cáncer avanzado, hipoalbuminemia).
- Edad avanzada.
- Choque o acidosis metabólica.
- Daño renal agudo.
Se recomienda utilizar las escalas de Blatchford (riesgo alto: más de 5 puntos, intermedio: 3-4, bajo: 0-2) o la escala completa de Rockall para determinar la necesidad de endoscopía urgente por hemorragia grave y otorgar un tratamiento oportuno, así como para establecer que pacientes se pueden egresar.
En el caso de úlcera péptica complicada con perforación se recomienda el empleo del sistema de puntaje de Boey debido a su factibilidad para realizarse.
Los pacientes tienen mayor riesgo de mortalidad por UPAC con perforación con un puntaje de Boey mayor a 1.
Tratamiento.
Tratamiento pre-endoscópico.
El abordaje general deberá incluir el soporte vital.
En pacientes con sangrado digestivo alto sin comorbilidades significativas, se recomienda trasfusión con el objetivo de mantener hemoglobina (Hb) ≥ 7 gr/dL (Pacientes con sangrado activo e hipovolemia pueden requerir hemotransfusión a pesar de una Hb aparentemente mayor).
En pacientes con sangrado digestivo alto y riesgo de sufrir eventos adversos en el contexto de anemia (enfermedad arterial coronaria
inestable) se recomienda mantener Hb ≥ 9 gr/dL.
Pacientes con una Hb > a 10gr/dL, difícilmente requerirán transfusión de paquetes globulares.
El uso de inhibidores de bomba de protones (IBP) tiene un papel importante en la formación y estabilización del coágulo en las úlceras sangrantes, incrementando el pH y ayudando a la agregación plaquetaria.
El uso pre-endoscópico de IBP puede retrasar la necesidad de una intervención endoscópica al disminuir las lesiones ulcerosas de estadio de alto riesgo en bajo riesgo. Esto puede resultar útil cuando la endoscopia temprana no es factible o la experiencia local es limitada. Sin embargo, el uso de IBP no debe remplazar la reanimación inicial apropiada o retrasar la realización de una endoscopia urgente.
La dosis recomendada de IBP es de 80 mg en bolo seguido de 8mg por hora en infusión durante 72 horas en pacientes con sospecha de sangrado activo.
Los procinéticos (metoclopramida) se pueden utilizar en pacientes seleccionados cuando existen grandes volúmenes de sangrado a nivel gástrico, por ejemplo en presencia de hematemesis, para mejorar la visualización endoscópica o sonda nasogástrica).
Tratamiento ENDOSCÓPICO de la úlcera péptica complicada con SANGRADO.
Se recomienda realizar endoscopia temprana (primeras 24 horas).
Los pacientes con evidencia clínica de perforación aguda no deberían ser sometidos a endoscopia.
Se recomienda realizar tratamiento endoscópico en lesiones de alto riesgo, es decir, sangrado activo (Ia-Ib), presencia de vaso visible no sangrante (IIa), o un coágulo adherido (IIb).
Los pacientes con úlcera que presenta mancha plana pigmentada (Forrest IIc) o con base limpia (Forrest III) no requieren tratamiento endoscópico ni IBP intravenosos. Se recomienda IBP por vía oral.
En pacientes con Forrest IIc en adelante pueden egresarse en caso de que no tengan factores de alto riesgo de sangrado recurrente (edad mayor de 60 años, inestabilidad hemodinámica, enfermedad concomitante grave, alteraciones de la coagulación, sangrado durante la hospitalización).
La terapia endoscópica en la piedra angular en el manejo de la UPAC. Las modalidades que se utilizan son:
- Inyección de agentes químicos.
- Terapia térmica.
- Terapia mecánica. (clips endoscópicos).
La terapia de inyección de epinefrina sola vía endoscópica no proporciona una adecuada hemostasia y debe ser utilizado en combinación con otro modalidad o método endoscópico.
La terapia térmica aplica calor o corriente eléctrica a lesiones sangrantes, logrando la coagulación de los vasos y la hemostasia exitosa. El tratamiento térmico se divide en:
- Técnicas de contacto (electrocoagulación o sonda de calor).
- Técnicas sin contacto.
La electrocoagulación por contacto cuenta con las modalidades monopolar, bipolar y multipolar. A diferencia de la terapia monopolar, la bipolar y la multipolar tienen circuito eléctrico localizado en la
punta de la sonda y con esto disminuye la disecación del tejido diana con el electrocauterio, limitando el daño profundo y el riesgo de perforación.
La sonda caliente por contacto, dispersa el calor por la punta y de manera tangencial, similar al contacto de electrocoagulación. Su principal ventaja es que en la punta y en los lados proporciona coagulación.
La combinación de inyección con adrenalina endoscópica más terapia térmica contra monoterapia térmica no muestra diferencia significativa en el resangrado. Por lo tanto esta última puede ser utilizada sin aplicación de adrenalina.
El plasma de argón (terapia térmica de no contacto) puede ser utilizado en vasos que miden menos de 1mm así como del sangrado en capa.
Los clips endoscópicos o hemoclips están indicados para colocarse en lesiones donde el vaso es visible, o por debajo de un coagulo removido (Forrest Ia, IIa, IIb).
La aplicación de hemoclips más adrenalina mostraron mayor reducción del resangrado al compararse con adrenalina sola. Entre los pacientes con resangrado la terapia combinada fue más eficaz que la terapia de inyección sola en el logro de la hemostasia permanente.
La terapia endoscópica mecánica (hemoclips) no están recomendados para el manejo de la perforación aguda en el cuadro de la UPAC para lo cual el cierre quirúrgico es el abordaje inicial.
Una segunda exploración endoscópica es aquella que se realiza dentro de las 16-24 horas de la endoscopia inicial y se realiza en aquellos pacientes con datos de resangrado. No debe ser utilizada como rutina.
La Angiografía con Embolización Arterial Transcatéter (EAT) puede ser una alternativa a la cirugía en pacientes quienes la terapia endoscópica ha fallado, especialmente en aquellos pacientes de alto
riesgo para cirugía. Las complicaciones incluyen: isquemia intestinal, estenosis duodenal secundaria e infarto gástrico, hepático y esplénico.
El tratamiento post-endoscópico de la úlcera péptica complicada con sangrado contempla la terapia con dosis altas de IBP.
Tratamiento QUIRÚRGICO de la úlcera péptica complicada con SANGRADO.
La proporción de las causas por las que se requiere de procedimiento quirúrgico debido a úlcera péptica aguda complicada es de:
- Perforación: 61%.
- Sangrado: 21%.
- Obstrucción gástrica: 12%.
- Falla del tratamiento médico: 6%.
En casos de UPAC con sangrado el tratamiento quirúrgico está indicado en caso de:
- Falla a terapia endoscópica.
- Inestabilidad hemodinámica después de reanimación vigorosa (>3 unidades de sangre durante la reanimación inicial).
- Recurrencia de hemorragia después de control por endoscopia.
- Persistencia de sangrado, requiriendo más de 3 unidades de sangre por día.
La cirugía de control de daños se emplea en una amplia gama de situaciones de emergencia abdominal incluyendo UPAC.
La cirugía de control de daños consiste en:
- Control inicial rápido de la hemorragia.
- Control de la contaminación.
- Cierre abdominal temporal.
- Reanimación en la unidad de cuidados intensivos.
- Re-exploración subsecuente con reparación definitiva.
En UPAC con sangrado se recomienda como tratamiento quirúrgico de primera elección la resección de la úlcera y reparar el defecto resultante.
En base a la localización de la úlcera sangrante se debe realizar:
- Resección de la úlcera si está localizada en la curvatura mayor, antro o cuerpo del estómago.
- Gastrectomía parcial con reconstrucción en Bilroth I o II si está localizada en la curvatura menor o el área de la cisura angularis.
- Gastrectomía distal con esófago-yeyunoanastomosis si está localizada en la unión gastroesofágica.
En úlceras sangrantes a nivel duodenal se debe realizar duodenotomía longitudinal y cierre del vaso sangrante en el cráter ulceroso además de ligadura de la arteria gastroduodenal.
En UPAC con sangrado controlado quirúrgicamente, en la actualidad la vagotomía, en cualquiera de sus variedades, no es clara y no se recomienda, ya que aumenta la morbilidad de forma significativa.
Tratamiento QUIRÚRGICO de la úlcera péptica complicada con PERFORACIÓN.
La perforación de úlcera péptica es una emergencia quirúrgica potencialmente fatal.
Alrededor del 70% de las muertes por úlcera péptica son debidas a perforación.
En base a la localización de la úlcera perforada el tratamiento recomendado es:
- Cierre primario con parche si está localizada en la curvatura mayor, antro o cuerpo del estómago.
- Gastrectomía parcial si está en la curvatura menor o en la cisura angularis.
- Gastrectomía distal con esófago-yeyuno-anastomosis si está en la unión gastroesofágica.
Se recomienda realizar de abordaje laparoscópico para el tratamiento quirúrgico de la UPAC con perforación.
La técnica más utilizada en el manejo de la UPAC con perforación es el cierre con un parche de epiplón comúnmente llamado parche de Graham u omentopexia.
La resección gástrica y la vagotomía en UPAC con perforación empezaron a ser obsoletas con el advenimiento de los inhibidores de la bomba de protones. En la actualidad se realiza cierre primario de la perforación con parche de epiplón o sin él.
La terapia antimicrobiana empírica inicial en úlcera péptica perforada es:
- Cefalosporina 3a generación + metronidazol.
- Piperacilina-tazobactam.
- Ticarcicilina-ácido clavulánico.
- Carbapenémicos (en áreas donde hay organismos productores de betalactamasa).
Con información de: Diagnóstico y Tratamiento de Úlcera Péptica Aguda Complicada. México: Secretaría de Salud; 5 de octubre de 2015.
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